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东莞常安医院门急诊留观病历床号：留观号：姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：住址或工作单位：电话号码：主诉：简要病史：既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：皮肤：淋巴结：头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径(左mm右mm)，对光反射（存在消失）。咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；心脏：心率：次/分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/分；腹部：（软紧张），(有无)压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.脾：肋下（未及可及）cm.肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无专科情况：辅助检查：初步诊断：治疗计划：医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：离观诊断：离观医嘱：医师签名：年月日东莞常安医院留观病程记录