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第一篇龋病第一章概述1.龋病：是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。就病因学角度而言，也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病。（英文）2.龋均：每个患者所患龋齿的均数3.目前常用反映龋均的指数是龋失补（DMF,decayed-missing-filled）指数，即龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的综合。4.DMFT指数反映患者口腔中罹患龋病的牙数。一组人数的DMFT指数就是受检人群中平均每个个体罹患龋齿牙数。5.DMFS指数，S代表龋病累及的牙面数。更准确地反映龋病流行的严重程度，更具敏感性，更适用于在较短期间内观察龋病的预防效果。6.好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率的是下颌前牙。7.乳牙列依次是下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。8.好发牙面依次是：咬合面、邻面、颊面第二章病因及发病过程1.牙菌斑dentalplaque(名解)：软而粘的未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌组成。细菌在其中生长、繁殖、死亡，进行复杂的物质代谢活动。一定条件下，其代谢产物可造成牙体活牙周组织的破坏。2.平滑面菌斑分为3层：菌斑-牙界面，中间层和菌斑表层3.牙菌斑是由80%的水和20%固体物质（碳水化合物、蛋白质、脂肪及无机成分如钙、磷和氟）构成。4.牙菌斑的星程分为3个阶段：获得性膜形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟。5.获得性膜：是由唾液蛋白货糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜，由蛋白质、碳水化合物和脂肪组成，功能包括修复货保护釉质表面，为釉质提供有选择的渗透性，影响特异性口腔微生物对牙面的附着，作为菌斑微生物的底物和营养。6.蔗糖的致龋作用要是通过一些细菌酶的代谢作用。其中最主要的是葡糖基转移酶（GTF），其作用特征是：对蔗糖具有高度特异性，不能利用其他糖；具有较宽的pH作用范围（5.2-7.0），与牙菌斑范围一致；有适宜营养物存在时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。7.龋病病因四联因素理论：微生物、宿主、食物、时间1）微生物：（1）细菌的存在是龋病发生的先决条件，龋病具有可传染性（transmissiblenature）（2）证据：无菌饲养的动物不发生龋病；用抗生素饲养实验动物可降低患龋率；未萌出的牙不发生龋病，当这些牙暴露到口腔环境和菌群中则可发生；口腔细菌恩那个在离体条件下使釉质和牙本质脱矿；从龋损部位分离出来的某些微生物接种于其他动物能使之产生龋病。（3）口腔中主要致病是变形链球菌（产酸、耐酸、自身合成GTF、粘附力强），其次是某些乳杆菌和放线菌属。它们的致龋特性是基于其利用蔗糖的产酸能力，耐酸能力以及对坚硬牙表面的附着能力。2）宿主：对龋病的易感程度，其涉及多方面因素如：唾液的流速、流量、成分，牙的形态和结构，机体的全身状况。第三章临床特征和诊断1.龋病的病理过程1）釉质龋：龋病早期，表面层损害极少，在表面层下方表现为显著脱矿。分为4个区：透明带（损害进展的前沿），暗带（透明带中心部出现再矿化现象），损害体部，相对完整的釉质表面层2）牙本质龋：锥形损害，基底在釉牙本质界处，尖端指向牙髓。光镜下分为：坏死区（遭破坏的牙本质小管，混合性口腔菌群，被降解的无结构基质），细菌侵犯层（感染层），脱矿区（深层组织称为革样牙本质leatherydentin——硬度似革），硬化层（高矿化区：牙本质小管因管内钙化而完全闭合，该层渗透性降低，矿化水平增高炒锅正常牙本质），修复性牙本质（第三期牙本质:增加了牙本质的厚度，使成牙本质细胞远离损害区）3）牙骨质龋：浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。因牙骨质仅为20-50um厚，一旦发生龋损很快波及牙本质，故称为根部龋。4）脱矿和再矿化：釉质的代谢活动迟钝，但是进行着重要的物理-化学交换反应，如再矿化。脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出。再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常货部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。龋损的形成是脱矿和再矿化的连续性动力学反应。2.按发病情况和进展速度分类1）急性龋（1）多见于儿童或青年人（2）进展较快，牙髓来不及形成修复性牙本质，或者形成较少，牙髓组织容易受到感染。（3）浅棕色，质地较软而且湿润，又称湿性龋，易剔除（4）猛性龋（rampantcaries）:急性龋的一种类型，其病程进展很快，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。另外在一些舍格伦综合症患者以及一些有严重全身性疾病的患者也可发生。2）慢性龋（1）龋坏组织黑褐色，较干硬，又称干性龋（2）静止龋（arrestedcaries）：由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生了变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状，也是一种慢性龋。3）继发龋（名解）：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能称为致病条件，产生龋病，称为继发龋。3.根据牙面解剖形态分：Ⅰ型：窝沟龋；Ⅱ型：平滑面龋（邻面和近颈缘或近龈缘的牙面）1）窝沟龋：限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。分为V型，U型，I型，IK型，其他2）平滑面龋：包括邻面龋（发生于近远中触点处的损害），颈部龋（发生于牙颊或舌面的靠近釉牙骨质界）3）线形釉质龋：主要发生于上颌前牙唇面的新生带（代表出生前和出生后釉质的界限，市所有乳牙具有的特征），呈新月形。4）隐匿性龋：好发于磨牙沟裂下方和邻面。4.按病变程度分类：浅龋、中龋、深龋，临床上最为适用。5.诊断方法（颜色，质地，形态）1）视诊：黑褐色，失去光泽的白垩色，腔洞，边缘嵴变暗的黑晕2）探诊：探针探测时粗糙、钩拉、插入的感觉；洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏，有无剧烈探痛；探测龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔；牙线有无变毛或撕断3）温度刺激试验：对冷热酸甜刺激敏感甚至酸痛，说明龋深达牙本质，亦可用电活力测定4）X线：邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出；检查龋洞的深度及其与牙髓腔的关系5）透照：检查前牙邻面洞，暗处为龋损6.诊断标准1）浅龋：（1）分为窝沟龋、平滑面龋。颜色改变，粗糙、钩拉感（2）位于釉质内，患者一般无主观症状，对物理、化学刺激没有明显反应（3）常用常规诊断方法：X线片，利于发现隐蔽部位的龋损（4）鉴别：釉质钙化不全（表面光洁，可出现在牙面任何部位），釉质发育不全（釉质表面不同程度额实质性缺陷，硬而光滑，对称性），氟牙症（斑釉症：对称性，地区流行情况）2）中龋：（1）龋洞形成，软化（2）冷热酸甜刺激，冷刺激尤为明显，去除刺激症状立即消除（区别于牙髓炎的自发痛）3）深龋（特指牙髓尚未感染）：（1）深的龋洞（2）食物嵌入洞中产生疼痛；冷热化学刺激痛更为剧烈（3）牙髓组织的修复性反应，包括修复性牙本质形成，轻度的慢性炎症反应或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱（4）鉴别可复性牙髓炎，不可复性牙髓炎深龋可复性牙髓炎不可复性牙髓炎自发痛--+冷热痛+++++~+++酸甜痛+++++叩痛--+痛持续-++第四章龋病治疗1.龋病治疗的目的是终止病变发展，保护牙髓，恢复牙齿的形态和功能，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。2.龋病呈进行性：龋病——牙髓炎——根尖周炎，3个月3.非手术治疗包括：药物治疗，再矿化治疗，窝沟封闭4.药物治疗（chemicaltherapy）（1）适应症：1）恒牙早期釉质龋，继发广泛浅龋，根面龋2）乳前牙邻面浅龋及乳磨牙牙合面广泛性浅龋3）静止龋（2）药物1）氟化物：主要有75%NaF甘油糊剂。机理：氟+羟基磷灰石→氟磷灰石，抗酸，促进再矿化2）硝酸银：10%硝酸银液+2.5%碘酊→AgI↓，凝固蛋白质,杀灭细菌.沉积于牙釉质空隙和牙本质小管内.（3）应用方法：1）磨除浅龋，暴露病变部位2）清洁牙面，去除牙石和菌斑3）隔湿，吹干牙面4）涂布药物5.再矿化治疗（1）采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损（2）再矿化液组成：不同比例的钙、磷和氟。钙磷之比为1.63时再矿化效果最好。（3）适应症：光滑面早期龋（白垩斑或褐斑）；龋易感者（4）治疗方法：漱口液，局部应用。6.窝沟封闭（pitandfissuresealing）（1）适应症：窝沟可疑龋；无龋深沟裂（2）封闭剂：树脂是主体材料。双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯（Bis-GMA）7.牙体修复的生物学基础（1）釉质：有机成分高，切割时产热多，须用高速、锋利的器械钻磨，且用冷水冷却；无基釉易崩解；洞侧壁的釉质壁必须与釉柱排列方向平行（较平坦的牙面——釉柱垂直于牙面；点隙裂沟——从釉牙本质界向点隙裂沟底部聚合，“人”；牙尖和轴角——从釉牙本质界向表面呈放射状）（2）牙髓牙本质复合体：越近髓腔单位面积牙本质小管数越多，对外界刺激反应越强，更容易对牙髓造成损伤。所以，备洞时尽量尽量减少对牙髓牙本质复合体的刺激。（3）牙周组织：1）修复体正常咬合关系的恢复与牙周组织和颞下颌关节的健康密切相关。2）患牙与邻牙的接触关系的恢复与否也影响牙周的健康（撕裂牙周膜，食物嵌塞）3）牙体外形（牙冠突度）的修复与否、充填体有无悬突影响牙周健康（压迫牙龈，引起牙周组织炎症和继发龋）8.备洞程序：1、检查2、去腐3、备洞，详见134、隔湿、消毒（25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚、75%乙醇）、干燥5、垫底和充填，详见17、186、雕刻外形7、调牙合抛光9.牙体修复的原则：（1）取出龋坏的牙体组织、感染牙本质，消除感染源（2）严格遵守保守治疗的原则，尽可能保留健康的牙体组织（3）采用生物力学和机械力学的基本原则预备窝洞，包括抗力形和固位形结构10.窝洞分类（G.V.Black分类）（1）Ⅰ类洞为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。（2）Ⅱ类洞为发生在后牙邻面的龋损所备成的窝洞。（3）Ⅲ类洞为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。（4）Ⅳ类洞为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。（5）Ⅴ类洞所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。（6）Ⅵ类洞前牙切嵴或后牙牙尖所发生的龋损所备成的窝洞。11.窝洞的命名牙合面Occlusal(O)舌面LINGUAL(L)F（facial）包括唇面Labial(Lab)+颊面BUCCAL(B)切缘Incisal(Inc)腭面Palatial(P)近中面Mesial(M)远中面Distal(D)12.窝洞制备的基本原则：（1）去净龋坏组织（2）保护牙髓组织（3）尽量保留健康牙体组织13.外形线要求：（1）外形圆钝流畅（2）包括龋累及牙面，不做预防性扩展，只扩展到健康牙组织（3）保留邻近健康坚实牙体，避让牙尖和牙嵴14.抗力形（resistanceform）（名解）使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。窝洞的主要抗力形结构包括：（1）一定深度：要求是使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度。牙合面洞：1.5-2.0mm；邻面洞：1-1.5mm；前牙：釉牙本质界；后牙：界下0.2-0.5mm（2）箱状洞型，外形圆缓，底平壁直，点线脚明确而圆钝（3）双面洞设计阶梯,轴髓线脚圆钝（4）去除薄壁弱尖（5）窝洞外形（6）去除、避免形成无基釉15.固位形（retentionform）（名解）：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱位的形状。包括：（1）侧壁固位：窝洞足够深度，底平壁直的盒状洞形（2）倒凹固位（undercut）:不宜过深，一般以0.2mm。侧壁固位良好（深度大于宽度的洞）不做；牙合面Ⅰ类洞不做（3）鸠尾固位（dovetail）：要求4：大小—与邻面缺损匹配深度—足够、抗力宽度（鸠尾峡）—后牙颊舌尖间距1/4~1/3；前牙邻面洞舌方宽度1/3~1/2位置（鸠尾峡）—轴髓线角内侧，牙合面洞底牙合方制备—顺窝沟，避让牙尖、嵴、髓角（4）梯形固位（trapezoid