医院护理质量管理规范

医院病区护理质量管理规范一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程1考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①健全的护理工作制度护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理护士办公室管理制度：办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放置。（1）所。（2）室内陈设规范化，不得随意改动。不得摆放工作人员的私人用物。（3）保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。（4）工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事（5）患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。治疗室工作制度室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程；无菌物品与有菌物品应分开放置。过期物品严禁使用；无菌物品要（手套、吸氧管、输液器、注射器等）一人一用一丢弃；抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用；止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用；治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录每日按规定进行医疗废物分类及处置并登记。护理工作核心制度主要是分级护理、查对制度、交接制度，护理文书书写规范制度、一般消毒隔离制度、护理查房制度、心肺复苏培训制度岗位职责护士长护师、、护士；②建立疾病护理常规，（1）除按一般护理常规（T、P、R、BP）及分级护理规定进行护理外，患者在接受各项躯体治疗时，还要同时按躯体治疗护理常规进行护理。（2）入院三天内送检大便、尿标本，每日询问大小便情况，3天无大便者给予通便药或灌肠，12小时无小便者报告医生及时处理。3发口服药时，严格查对。熟记外貌，防止冒领4做各种治疗时，应向病人说明，以取得合作和信任。不合作者需2人同时去执行。5督导他们养成好的规律的作息习惯，注意病人衣物的增减及夜间的保暖，以免受凉。6应鼓励和督促患者尽可能参加各种集体活动，不可让其终日独处一室或终日卧床。应组织恢复期病人按时参加工娱疗活动，以逐步适应社会生活。7住院期间，须经医生许可，才能与外界电话联系。8注意病人卫生，集体进食（有躁动、拒食、暴饮暴食）重点观察，密切观察睡眠，必要时给药，避免病情恶化。不得蒙头睡，9经常巡视。10精神病特殊症状的护理（1）防逃跑：有幻觉、不安心住院、不配合治疗、新入院3天（2）逃跑时段：开门、院内散步，工娱疗活动，探视，特殊检查（3）外出、活动护士严格清点交接病人数（4）病房门窗设备、门锁定时检修。钥匙避免窃取，或遗失。一旦发生通知病区护士长，及时组织人员寻找。未找到前，加强安保。直至药匙找到防自杀：随时收缴危险物品，特别是外出（探视，检查、活动）归来。工作人员活动区域，如治疗室、值班室、医生办公室、护士站禁止进入随时锁门，防止窃取危险物品。防藏药严重患者进观察室自杀应急措施积极抢救、汇报上级、保持现场，注意隔离。避免张扬防冲动伤人毁物收缴危险物品，隔离观察、治疗时两人同出同进病室内设施坚固，不易拆卸，不易毁坏防兴奋躁动隔离，至安静病房，耐心解释护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%；给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰③建立护理工作应急预案；防逃跑预案汇报、外出寻找、通知有关单位查找避免声张，回来后热情接待，查危险品，写护理记录防自杀预案④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。1.2考核要点①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；③有护士技术档案；④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。1.3考核办法①查阅护理部、护理单元资料文件；②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。2护理部应备的文字资料①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;②护理工作制度；③各级人员岗位职责;④护理常规、操作规程;⑤各项护理应急预案、落实记录;⑥各类人员岗位技术能力要求;⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。3护理单元应准备的文字资料①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；③护理工作制度；④各级人员岗位职责；护士长的岗位职责；护师的岗位职责；护士的岗位职责⑤护理常规、操作规程（给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰⑥各项护理应急预案、实施记录；⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。4督检项目及存在的问题①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进②检查护理核心制度执行情况核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。（4．1、查对制度要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；②询问护士对查对制度的掌握情况；③提供查对医嘱的记录。存在的问题：1、查对制度不严密，无可操作性；2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。4．2、交接班制度要求：①是否有交接班制度；②是否有交接班记录本并签字；③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；④病房病人转入、转出的交接记录；存在的问题：1、制度不严谨，与实际不符；2、对制度掌握得不好；3、各种交接班本，字迹草，不签全名；4、有的不能做到班班交接；5、交接班记录不交重患；6、物品、药品交接与实际不符；7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；8、药品不按要求保管；9、抢救车药品、物品与一览表不符。4.3分级护理制度要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。存在问题：1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；4、一级护理病人：①床单位要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全；存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。②清洁舒适：要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；③各种管道：要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。④压疮要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。二、护理工作目标管理1考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①护理部实行目标管理，各项管理目标明确②设置护理质量管理委员会③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案④有质量管理监督，协调机制并落实1.2考核要点：①护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量②护理部年度工作计划及实施方案③护理各项质量目标，达标率④护理工作目标达标率≥95%⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行⑩护理部年季科月质控实施改进情况⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况1.3考核办法①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排2护理部的应备的文字资料①护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录④护理单元月质量检查分析、改进记录⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等3护理单元的文字资料①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议③护理行政、业务查房的记录等4督检项目及存在的问题Ⅰ、护理部三级管理体系要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长②要有三级管理体系结构图；③有各级人员职责。存在问题：1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长；2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。Ⅱ、护理质控要求：1、护理部有专职质控人员；2、每月有质量监控记录；3、有对质量问题的分析文字记录；4、有相应的反馈形式。存在问题：1、大部分医院没有专职质控人员，没有质控人员职责；2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低；3、部分医院或科室没有质控目标，或计算方法不对；4、整体措施不具体，没有可操作性；5、整改结果没有跟踪；6、有的医院没有向下级科室的书面反馈；7、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录；8、质控检查中随意扣分，与扣分标准不一致。一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确•考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容：①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。④设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。1.2考核要点：①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。1.3考核办法①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。1.4督检项目：①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图；人员分工职责。②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。③护士院内调动情况。④各级护理人员的岗位职责的文件⑤护士长考核、聘任材料情况。2护理部应准备的文字资料（仅供参考）①三级护理管理体系