(完整版)昭昭医考--病例分析诊断公式

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资源描述

病史采集(一)现病史1.根据主诉以及相关鉴别展开询问①起病的诱因:受凉、劳累、淋雨等。(自己想到什么写什么,多写不算错)②主要症状的特点:部位、程度、性质、加重缓解因素如果是液体(痰、血、水):性状和量③伴随症状:能够引起相关症状的症状(发热,或者呼吸系统,循环系统方面的疾病)2.诊疗经过:①有没有到医院看过病,做过XX检查(至少写三个检查)②用过XX药物,疗效如何3.一般情况:发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化(二)其他相关病史1.有无药物过敏史:2.与该病相关的其他病史:传染病、疫水接触,职业特点,药物过敏史,手术史,如果是男人一定要加烟酒史;女人一定要月经/婚育史;小孩一定要预防接种史。病例分析一、初步诊断(一定要诊断全和诊断的准确)高血压写到几级二、诊断依据(抄写阳性描述,把每个诊断的依据都写)三、鉴别诊断:“炎症”“癌症”“”“相关的疾病四、进一步检查:检验、影像、特殊检查写3-4个(跟鉴别诊断进行诊断)五、治疗原则:休息、药物、介入、手术、教育(健康教育,防止并发症,复发)呼吸系统1COPD=老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查,一秒率FEV1/FVC%小于70%鉴别诊断:支气管哮喘,支气管扩张,慢性充血性心力衰竭进一步检查:胸部X线,痰涂片,ECG,UCG,病情缓解后性肺功能检查治疗:休息,持续低流量吸氧。联合应用抗生素,静脉使用糖皮质激素,联合使用支气管舒张剂治疗,纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史鉴别诊断:急性支气管炎,COPD,心力衰竭,过敏性肺炎进一步检查:肺功能,血气分析,ECG,IgE,过敏原皮试治疗原则:支气管舒张剂,吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素,抗感染、祛痰、止咳,病情监测和健康教育3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血鉴别诊断:肺结核,慢性支气管炎进一步检查:痰涂片革兰染色,细菌培养+药敏试验,高分辨胸CT治疗原则:休息及对症治疗,抗感染治疗4肺炎大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰鉴别诊断其他类型肺炎:革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验治疗原则1.抗感染:抗生素2.对症治疗(2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性)(5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影5肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌进一步检查X线胸片痰找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定治疗原则.正规抗结核治疗,注意肝功能2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素6肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺鉴别诊断:结核瘤,肺部良性肿物,肺囊肿继发感染。进一步检查:胸部CT,支气管镜,肿瘤标志物,痰找瘤细胞,骨扫描,腹部B超,头CT治疗原则:根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标鉴别诊断:根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检查:痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质,肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜治疗原则:休息,吸氧,退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治8血胸气胸张力性气胸=胸外伤+皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩鼓音+呼吸音消失鉴别诊断1.闭合性气胸,心包堵塞,血胸,多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿,闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测,血气分析治疗原则1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O22.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓(2)血胸=胸外伤+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影鉴别诊断:有明确外伤史的,基本可能确定诊断,无需鉴别进一步检查:测中心静脉压,明确是否有出血性休克,检查出凝血机制治疗原则:镇静止痛,补液,纠正血容量。纠正胸廓畸形,活性胸腔闭式引流,根据引流量决定是否手术探查心血管系统!1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难(夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后)右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大鉴别诊断:支气管哮喘,肺栓塞,慢性肝病,心绞痛,心包积液进一步检查:超声心动图,心电图,肝肾功能,电解质,血脂,胸部X线,腹部B超治疗原则:坐位,双腿下垂,限盐,控制入量,吸氧。肌注吗啡,快速利尿,扩张血管,2心律失常:(1)房颤=心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160-250次/(3)阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波3冠心病=胸骨后压窄性疼痛(1)心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟,3-5分钟/次,+休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG:ST段水平下移(2)心梗=胸骨后压窄性疼痛30分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级:用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级:无肺部啰音和第三心音II级:肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野III级:肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)IV级:心源性休克冠心病鉴别诊断1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查,超声心动图,冠状动脉造影治疗原则1.休息,心电监护2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗心梗鉴别诊断1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎进一步检查1.继续心电图检查,观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90)1级140-159或90-99低于160/1002级160-179或100-109低于180/1103级≥180或≥1105心脏瓣膜病(1)二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音(2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打(3)主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导(4)主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustnFliht杂音+周围血管征(水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及Durozicz6结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)鉴别诊断:肿瘤性心包炎,急性特异性心包炎,慢性肺源性心脏病进一步检查:血常规,血沉,血生化,结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查,磁共振显像除外肿瘤,必要时心包活检治疗原则:非药物治疗,卧床休息,控制入量,吸氧,心包穿刺为了缓解症状,病因治疗尽早给予标准抗结核治疗消化系统1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带(烧心、反酸、返食)鉴别诊断:冠心病,食管肿瘤,消化性溃疡进一步检查:胃镜,血脂,血糖,心肌酶谱,肿瘤标记物。心电图,超声心动图,胸片,冠状动脉造影。食管pH监测和食管压力测定,消化道吞钡检查治疗原则:一般治疗,控制饮食,抑酸药物治疗促进胃肠动力剂治疗并发症高血压治疗2食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽感(早期)鉴别诊断:食管炎,食管憩室,食管静脉曲张,食管良性肿瘤,贲门失驰缓症。进一步检查:胸部CT,骨扫描,头CT治疗方案:除晚期丧失机会的病例外,均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持,放射治疗或对症治疗,缓解痛苦。3胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐鉴别诊断:急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎。进一步检查:胃镜检查治疗原则:去除病因,应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,应用胃粘膜保护剂,应用解痉止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。4消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便鉴别诊断1.胃癌2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎进一步检查1.急诊胃镜2.X线钡餐检查(出血停止后)3.肝肾功能治疗原则1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体5消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体鉴别诊断1.胆囊炎,胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎进一步检查1.立位腹部平片2.B超检查3.重复血尿淀粉酶测定治疗原则1.禁食,胃肠减压,作好术前准备2.开腹手术:穿孔修补术6胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大鉴别诊断1.胃溃疡2.胃炎进一步检查1.胃镜检查,加活体组织病理2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片治疗原则1.开腹探查,胃癌根治术2.辅助化疗7肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大+腹水+蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)鉴别诊断:与引起肝脏肿大的疾病鉴别,引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别,其他疾病鉴别进一步检查:血常规,尿常规,肝功能及其相关功能检查,肝炎病毒学检查,腹水检查,腹部超声检查,上消化道X线检查,内镜检查,肝穿刺活检,腹腔镜检查治疗:一般治疗,休息,饮食。药物,腹水治疗,门静脉高压症的手术治疗,并发症治疗。8肝癌:肝炎病史+肝区疼痛+AFP升高+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位鉴别诊断1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等进一步检查1.上消化道造影,钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检治疗原则1.手术2.介入治疗3.肝移植9胆石症=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+B超强回声光团、声影胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征(腹痛+寒颤高热+黄疸)+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征鉴别诊断1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤进一步检查1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC治疗原则1.抗感染措施2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流10急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食胆道病史+持续上腹疼+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测(出血坏死型)=水肿型症状+腰腹部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。确诊时选CT一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶鉴别诊断1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻进一步检查1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT治疗原则1.禁食,胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查。11溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便

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