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病史采集（一）现病史1.根据主诉以及相关鉴别展开询问①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错）②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素如果是液体（痰、血、水）：性状和量③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病）2.诊疗经过：①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）②用过XX药物，疗效如何3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史1.有无药物过敏史：2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史，如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚育史；小孩一定要预防接种史。病例分析一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）三、鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）呼吸系统1COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗4肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验治疗原则1.抗感染：抗生素2.对症治疗（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影5肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定治疗原则.正规抗结核治疗，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素6肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT治疗原则：根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检查：痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治8血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)进一步检查1.立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查心血管系统！1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，2心律失常：（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波3冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：心源性休克冠心病鉴别诊断1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影治疗原则1.休息，心电监护2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗心梗鉴别诊断1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1级140-159或90-99低于160/1002级160-179或100-109低于180/1103级≥180或≥1105心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustnFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及Durozicz6结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺为了缓解症状，病因治疗尽早给予标准抗结核治疗消化系统1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗促进胃肠动力剂治疗并发症高血压治疗2食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。进一步检查：胸部CT，骨扫描，头CT治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。3胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。进一步检查：胃镜检查治疗原则：去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。4消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便鉴别诊断1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎进一步检查1.急诊胃镜2.X线钡餐检查(出血停止后)3.肝肾功能治疗原则1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体5消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体鉴别诊断1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎进一步检查1.立位腹部平片2.B超检查3.重复血尿淀粉酶测定治疗原则1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2.开腹手术：穿孔修补术6胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大鉴别诊断1.胃溃疡2.胃炎进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗7肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查治疗：一般治疗，休息，饮食。药物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。8肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位鉴别诊断1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等进一步检查1.上消化道造影，钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检治疗原则1.手术2.介入治疗3.肝移植9胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征鉴别诊断1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤进一步检查1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC治疗原则1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流10急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食胆道病史＋持续上腹疼＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶鉴别诊断1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻进一步检查1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT治疗原则1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查。11溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便