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姓 名性 别男年 龄民 族汉学 校年 级班级家庭住址父亲姓名文化程度工作单位母亲姓名文化程度工作单位综合分析结论结 论眼睛症状正常或异常视标测试视力为0.01-0.05(盲)0.05-0.3(低视力)指 测实物测定出生 年 月日文字检查视野检查视野半径小于10度(盲)大于10度(低视力)盲或低视力 鉴定小组（盖章） 小组负责人（签名） 年 月 日鉴 别 与 测 定溆浦县视力残疾儿童检查鉴定表(检查情况记录式样)基本情况检查记录检查结论视觉行为正常或异常姓 名性 别年 龄民 族学 校年 级班级家庭住址父亲姓名文化程度工作单位母亲姓名文化程度工作单位生理表现行为测试50cm交谈有反映或无反映50cm锣鼓声仪器检测左耳右耳综合分析结论溆浦县听力残疾儿童检查鉴定表(检查情况记录式样)基本情况出生 年 月 日检查结论结 论聋或重听 鉴定小组（盖章） 小组负责人（签名） 年 月 日鉴 别 与 测 定检查记录听力损失测试听力损失71-90(聋)听力损失41-70(重听)db听力损失71-90(聋)听力损失41-70(重听)db听力丧失或听觉障碍正常或异常有反映或无反映有反映或无反映10-20cm击掌声100cm收音机姓 名性 别年 龄民 族学 校年 级班级家庭住址父亲姓名文化程度工作单位母亲姓名文化程度工作单位综合分析结论检查结论结 论 鉴定小组（盖章） 小组负责人（签名） 年 月 日鉴 别 与 测 定检查记录视觉行为眼睛症状视标测试指 测实物测定文字检查视野检查溆浦县视力残疾儿童检查鉴定表基本情况出生 年 月 日姓 名性 别年 龄民 族学 校年 级班级家庭住址父亲姓名文化程度工作单位母亲姓名文化程度工作单位生理表现行为测试50cm交谈50cm锣鼓声仪器检测左耳右耳综合分析结论检查结论结 论 鉴定小组（盖章） 小组负责人（签名） 年 月 日鉴 别 与 测 定检查记录听力损失测试10-20cm击掌声100cm收音机溆浦县听力残疾儿童检查鉴定表基本情况出生 年 月 日姓 名性 别男年 龄民 族学 校年 级班级家庭住址父亲姓名文化程度工作单位母亲姓名文化程度工作单位测量项目得分测量项目得分测量项目得分测量项目得分认识图形日常生活防卫能力学将语言图片填充计算分辨能力理解能力综合分析结论语言表达外型特征感智机能溆浦县智力残疾儿童检查鉴定表基本情况出生 年 月 日检查结论结 论 鉴定小组（盖章） 小组负责人（签名） 年 月 日鉴 别 与 测 定检查记录一、智力与适应性行为测量（按美国韦氏智力量表简明智力测验40题进行测量共40分）合计得分：二、现场观察合作程度