肾脏病常用的实验室检查及临床应用

1肾脏病常用的实验室检查及临床应用肾内科陈湛华2肾脏病常用的实验室检查1.尿液检查是最古老，但至今仍然是最常用的检验技术，方法简便、价格低廉，用于早期筛选、长期随访，也是判断肾脏病严重程度、预后的重要内容。2．肾活检病理检查是肾小球疾病、小管间质疾病重要的组织学诊断，且对预后及疗效有预示意义。33．肾功能检查①肾小球滤过功能；②肾小管重吸收、酸化等功能。③肾血流量及内分泌功能。肾功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但尚无早期诊断价值。肾脏病常用的实验室检查4尿液检查——血尿(hematuria):血尿定义:尿离心沉渣镜检，若＞3个／高倍视野则称血尿。小量出血呈显微镜下血尿;出血量超过lml／L可呈肉眼血尿.5尿液检查血尿病因约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系邻近器官病变所致。内科主要原发性或继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多囊肾等；外科主要为泌尿系结石、肿瘤及创伤。全身出血性疾病也常伴发血尿。剧烈运动也能致血尿发生。6尿液检查血尿诊断一、询问病史确定是否为真性血尿血尿与排尿关系血尿与疼痛部位关系血尿与性别、年龄的关系血尿与全身性疾病的关系7血尿诊断三、尿液检查镜下血尿伴尿蛋白超过0．5g／24h或肉眼血尿伴尿蛋白超过1g／24h，提示肾性血尿可能。8血尿诊断尿红细胞形态检查-血尿来源的鉴别目的：鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。原理：红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及其他代谢物的作用，在形态上可发生多种变化，形成畸形红细胞；而尿路血管破裂出血则红细胞多为正常均一形态。9血尿诊断肾小球源性血尿非肾小球源性血尿【原理】【参考值】【临床意义】红细胞通过肾小球、肾小管时，受到损伤，因此形态变形。多形性红细胞＞80％。见于各类急慢性肾炎。红细胞不通过肾小球滤过膜，不受肾小管影响。红细胞多形型＜50％。病变在肾单位以下。10血尿诊断——尿红细胞形态检查方法①显微镜检查（相差显微镜或普通光学显微镜）结果：若红细胞计数＞10000/ml,畸形红细胞超过80％，可认为是肾小球性血尿。11血尿诊断——尿红细胞形态检查方法：②尿红细胞容积分布曲线检查微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞分布曲线，用以区分血尿来源，可以避免相差显微镜检的主观随意性。以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代表相应容积红细胞的数量。分布曲线呈小细胞性分布，提示为肾小球源性血尿。12血尿诊断红细胞容积细胞数量静脉血红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线检查非小球性血尿小球性血尿混合性血尿13血尿诊断尿红细胞容积分布曲线及相差显微镜检查血尿的对比。自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其他颗粒也进行计数，特别是在血细胞数较少时，其影响更加明显。肉眼血尿时诊断正确率前者大于后者，但轻度镜下血尿反之，因此这两项检查应相互配合、相辅相承。14血尿诊断尿细菌学检查对怀疑有尿路感染的患者，应作清洁中段尿培养和药物敏感试验，必要时作真菌培养检查。若怀疑有结核时，应作浓缩尿抗酸杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。15血尿诊断尿脱落细胞检查尿脱落细胞检查是诊断泌尿系肿瘤的重要而有效的手段之一，对于40岁以上的患者应常规进行该项目检查，连续3天检查可以明显提高阳性检出率。其他实验室检查包括血常规、血沉、凝血功能、肾功能、尿蛋白定量及免疫学检查等。16血尿诊断影像学检查包括B超、彩色多普勒超声显影仪、X线腹部平片加静脉肾孟造影（IVP）、逆行尿路造影、计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）、数字减影血管造影、放射性核素肾图及肾扫描等。17血尿诊断特殊检查包括膀胱镜加逆行上尿路造影、肾脏细针穿刺抽吸细胞学检查或粗针穿刺肾脏组织学检查等。18血尿鉴别诊断思路一、确定是否为真性血尿二、确定出血部位及原因症状性血尿伴有水肿、高血压、蛋白尿、红细胞管型；------免疫学检查,肾活检等。伴尿频、尿急、尿痛；------------细菌培养及抗酸杆菌培养。伴有腰痛或尿路梗阻表现；---------------B超及IVP检查。19血尿鉴别诊断思路无症状性血尿首选尿红细胞形态检查。若红细胞形态正常均一，提示血尿为非肾小球性，可选择B超检查，若有阳性发现可采取进一步检查，如IVP、CT或MRI等。无阳性发现者，同时作尿沉渣抗酸杆菌染色、尿抗酸杆菌培养及尿脱落细胞学检查。必要时进行膀胱镜检查及逆行尿路造影检查。20血尿鉴别诊断思路尿红细胞形态呈多形性者考虑为肾小球性血尿，应进行常规肾功能、B超及免疫学检查，对于轻度血尿可进行随访，对大量血尿、反复发作及伴有大量蛋白尿者应进行肾活检。经过上述检查仍有部分患者不能明确诊断，可能的原因很多，包括微小结石、小血管破裂、畸形、隐匿性肾炎、特发性血尿，部分可能是严重疾病的早期表现，应密切随访。21蛋白尿22蛋白尿【原理】在正常情况下，由于肾小球毛细血管滤过膜的孔径屏障以及电荷屏障，血浆中大量高分子量的蛋白不能通过滤过膜；小分子量蛋白可以通过毛细血管壁，但滤过量很小，在近曲小管95％以上被重吸收。23蛋白尿尿蛋白量增高的机制：①肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，大量高分子量蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现于终尿中；②肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力；③血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；④肾小管分泌T-H糖蛋白增加。24蛋白尿尿蛋白定义:尿蛋白大于150mg/24尿，定性试验:阳性。蛋白尿的分类及临床意义肾小球性蛋白尿；按发生机制分类肾小管性蛋白尿；溢出性蛋白尿；组织性蛋白尿。25蛋白尿（1）肾小球性蛋白尿（glomerularroteinuria）：26肾小球性蛋白尿机制:由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后静电屏障作用减弱和（或）滤过膜孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白特别是清蛋白滤过，超过近端肾小管重吸收能力而出现于终尿中,是最常见的一种蛋白尿。特征：定量常2g/24h尿。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分又分为2种选择性蛋白尿与非选择性蛋白尿。27肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿滤过膜损伤程度组分治疗反应预后轻；(电荷屏障受损）以清蛋白为主，并有小量小分子量蛋白，尿中无大分子量蛋白好良重；(孔径屏障受损)尿蛋白可呈现出血循环中蛋白的成分：有大分子量的蛋白;不好不良28肾小球性蛋白尿【临床意义】见于各类原发性肾小球肾炎,与继发性肾小球疾病。29蛋白尿尿蛋白电泳尿蛋白SDS盘状电泳12330蛋白尿尿蛋白SDS盘状电泳【原理】用十二烷基磺酸钠聚丙烯酸胺凝胶,区分不同分子量的蛋白质．亦称尿蛋白SDS盘状电泳。分子量越大，泳动越慢，反之越快。尿蛋白定性试验阳性的尿液进行SDS盘状电泳，并与己知分子量的标准蛋白质一起电泳，通过对照比较，可以判断蛋白尿组分的性质与分子量范围。【临床意义】判断蛋白尿组分的性质与分子量范围，可以进行蛋白尿选择性和非选择性分析。31蛋白尿肾小管性蛋白尿tubularroteinuria：32肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）机制：在感染、中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，肾小球滤过膜可正常或不正常，因近曲小管损伤重吸收能力降低，而产生的蛋白尿。33肾小管性蛋白尿特征尿蛋白组分是：尿圆盘电泳图型以小分子量蛋白为主，有尿β2一M、尿清蛋白正常或轻度增加。尿蛋白定量常1～2g/24h，很少＞2g/24h。【临床意义】肾小管间质病变。34（3）溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）35溢出性蛋白尿机制：肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，但由于血中有异常蛋白质产生增多，这些小分子蛋白质，可经肾小球滤出，超过肾小管重吸收能力，在尿中出现而产生蛋白尿，称为溢出性蛋白尿。特征：血中异常蛋白质产生增多,在尿中出现相应的异常蛋白质。36【溢出性蛋白尿临床意义】①浆细胞病如多发性骨髓瘤，大量的单克隆免疫球蛋白轻链从尿中排出，尿内可出现本-周蛋白，此种蛋白质加热至40℃～60℃时可发生凝固，温度升至90℃～100℃时又可再溶解，而温度下降至56℃左右时，蛋白又凝固，故又称凝溶蛋白。37溢出性蛋白尿临床意义②急性血管内溶血，可产生血红蛋白尿。③急性肌肉损伤，释放出大量肌红蛋白，形成肌红蛋白尿，可以引起急性肾衰竭。④其他，胰腺炎时的血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高，均属溢出性性质。38（4）组织性蛋白尿（histicProteinuria）机制：在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质和组织破坏分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，称组织性蛋白尿。39（5）功能性蛋白尿（functionalproteinuria）：指泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现的轻度蛋白质而言，又称为生理性蛋白尿。常见于运动后蛋白尿、发热性蛋白尿。（6）体位性蛋白尿（postural／orthostaticproteinuria）：指直立姿势时出现蛋白尿而卧位时尿蛋白消失，又称为直立性蛋白尿40蛋白尿诊断确定尿蛋白的类型：功能性；体位性；病理性。根据不同的病史、体征或实验室检查选择不同的进一步检查方法，才能确定其病因。除了血、尿常规及生化、免疫学检查外，下列几种特殊的检查方法对于一些蛋白尿的确诊具有重要意义：41蛋白尿诊断24小时鸟蛋白定量；尿蛋白圆盘电泳测定，可以确定为选择性还是非选择性蛋白尿，同时有助于判断蛋白尿为小球性、小管性、混合性或溢出性等；尿本-周蛋白测定，对于多发性骨髓瘤。单克隆免疫球蛋白轻链血症的诊断具有重要价值；42蛋白尿肾穿刺活检，对肾小球、肾小管性疾病均有诊断价值；B超、CT、IVP对于诊断尿路疾患及肾实质占位或先天性疾患具有重要价值。43肾功能检查肾功能单位肾小球肾小管近端肾小管远端肾小管44肾小球滤过功能检查肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。即单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率。45临床常用GFR测定方法一、菊粉清除率测定【原理】菊粉（inulin）是由果糖构成的一种多糖体，静脉注射后，不被机体分解、结合、破坏。因其分子量小，可自由通过肾小球，不被肾小管排泌和重吸收，故测菊粉清除率能准确反映肾小球滤过率。由于本法操作较繁杂，临床上不能常规使用，多用于实验研究工作。46临床常用GFR测定方法二、内生肌酐清除率测定【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血肌酐变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量小，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，故肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate，Ccr）。47临床常用GFR测定方法三、肾小球滤过率测定(SPECT)【原理】99mTc二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）几乎完全经肾小球滤过而清除，用单光子发射计算机体层摄影（SPECT）测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，并可分别显示左右两侧肾的GFR，敏感性高，可与菊粉清除率相媲美。【参考值】总GFR100±20ml／min48临床常用GFR测定方法四、血清肌酐测定【原理】血清肌酐（serumcreatinine，Scr）主要由肾小球滤过排出体外，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降至正常人的l／3时），血中肌酐浓度就会急剧上升，故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好，但并非早期诊断指标。49临床常用GFR测定方法五、血清尿素氮测定【原理】血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加，因此临床测定血尿素氮，可粗略观察肾小球的滤过功能。50临床常用GFR测定方法51