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第三节心胸外科一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理【知识要点】1.熟悉疼痛的评估与护理。2.掌握多发肋骨骨折的急救与护理。3.掌握胸腔闭式引流管的观察与护理。【案例分析】患者，男性，18岁，因“车祸致胸痛胸闷3小时”，拟“胸外伤，肋骨骨折”收治入院，患者主诉胸闷胸痛剧烈，气短伴濒死感，查体：T37.9℃，P92次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，轻度发绀，出现反常呼吸，X线示左侧第5~8肋骨骨折，气管，纵膈略向右偏，肺压缩70％，医生遂行胸腔闭式引流术，留置胸腔闭式引流管一根接引流瓶，可见气体逸出并伴有少量血性液体引出。【选择题】1．肋骨骨折多发生于：（C）A．第1~5肋B．第2~7肋C．第4~7肋D．第7~12肋2．胸腔闭式引流瓶水封瓶页面应低于引流管胸腔出口平面：（C）A．40cmB．50cmC．60cmD．70cm3．反常呼吸时，患者应选择何种紧急体位？（B）A．半卧位B．患侧卧位C．健侧卧位D．平卧位4．气胸患者行胸腔闭式引流术的正确置管位置是：（A）A．锁骨中线第二肋间B．锁骨中线第四肋间C．腋中线第二肋间D．腋中线第四肋间5．以下哪种情况常提示胸腔内活动性出血？（D）A．咳嗽时可见气体逸出B．咳嗽时可见水柱波动C．引流管内见暗血性条索状引流液D．引流管内见鲜红色滚珠样持续引出＞200ml/h6．更换胸引流瓶的错误方法是：（B）A．更换时注意保持装置的密闭性B．更换时单钳夹闭胸引管C．更换时严格无菌操作，防止感染D．更换后注意观察引流管的水柱波动7．胸腔闭式引流管安放位置正确的是：（ACD）A．排气管可置于锁骨中线第2肋间B．排液管可置于腋前线第6~7肋间C．排液管可置于腋中线第6~7肋间D．排液管可置于腋后线第6~7肋间E．脓腔常选在胸腔最低处8．常用的疼痛评估工具有：（ABCD）A．数字式疼痛评定法B．文字描述式评定法C．视觉模拟评定法D．面部表情测量图E．阅读和回顾病史【简述题】9．何谓反常呼吸？其急救与护理的主要措施有哪些？答：反常呼吸是指相邻多处多根肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁可因失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸，即吸气时，软化的胸壁内陷，不随其余胸壁向外扩张，呼吸时则相反，软化区向外鼓出小范围胸壁软化时，用厚敷料压盖软化区，再用多头带包扎胸廓，范围大的胸壁软化，采用体外牵引固定或手术内固定，现场急救可用厚棉垫或手掌施压于胸壁软化区，或采用患侧向下卧位，利用身体的重力压迫胸壁软化部位，同时密切观察循环和呼吸变化，给予吸氧，鼓励病人咳嗽和排痰，必要时行气管插管或人工辅助呼吸气管切开。10．该患者的胸腔闭式引流管的护理要点是什么？答：（1）妥善固定。（2）保持引流系统密封和无菌。（3）保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。（4）观察与记录：①观察水封瓶内气体排出情况。②观察引流液量、颜色、性状。③水柱波动情况。（5）体位与活动：①通常采用半卧位。②病情允许可指导病人进行床上或床边活动。③搬动病人前，用两把止血钳双重夹住胸腔引流管。④鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰。（6）拔管后观察：拔管后24小时内，应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等情况。11．疼痛评估的内容与方法答：（1）评估内容：①疼痛部位；②疼痛时间；③疼痛性质；④疼痛程度；⑤疼痛的表达方式；⑥影响疼痛的因素；⑦疼痛对病人的影响有无伴随症状。（2）评估方法：①询问病史，听取病人主诉；②观察和体格检查；③阅读和回顾既往病史；④使用疼痛评估工具，评定疼痛的程度。【思考题】12．该患者改变体位时主诉疼痛，你计划采取哪些护理措施帮助他？答：①评估患者疼痛的部位、程度、时间和性质。②向患者介绍有关闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好的配合。③遵医嘱给予胸带包扎固定。④协助患者更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛。⑤保持引流通畅，及时提供拔管指征，以尽早拔管。⑥遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。二、肺癌手术患者的护理【知识要点】1．了解肺癌患者术前、术后呼吸功能锻炼的要点。2．熟悉肺癌患者术后早期深静脉血栓的预防方法。3．掌握肺癌患者术后功能锻炼的方法与目标。4．掌握肺癌患者术后的护理要点。【案例分析】患者，男性，70岁，因咳嗽伴消瘦乏力月余，痰中带血就诊。当地医院CT示：左上肺占位。纤支镜检查取组织活检。病理示：鳞癌。院门诊以“左上肺癌”收治入院。查体：T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP110/61mmHg。患者活动自如、对答清晰，患者自述病程中有体重下降，有40年吸烟史，平均20支/天。但无胸痛、发热及声音嘶哑。入院后，完善肺肿瘤相关术前检查，排出禁忌症。一周后，在全麻下行左上肺叶切除术+淋巴结清扫。【选择题】1.在接待患者过程中，获悉患者有吸烟习惯，你首先指导患者进行：（B）A.戒酒B.戒烟C.忌油炸食物D.忌腌制食物2.下列哪项不是肺癌的主要转移途径：（D）A.直接转移B.淋巴转移C.血行转移D.种植3.支气管胸膜瘘一般发生在术后：（C）A.3～4天B.5～6天C.7～10天D.10～12天4.全肺切除患者的禁忌体位是：（D）A.平卧位B.半卧位C.1/4侧卧位D.健侧卧位5.检查结果显示患者有轻度贫血，你建议患者采取下列哪种饮食：（ABCD）A.蛋类、乳类B.鱼虾类及肉类C.蔬菜及水果D.动物肝脏【简述题】6.开胸患者手术前护理措施有哪些？答：①呼吸道管理：建议患者立即戒烟；对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练；通过示范及训练，患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。②体能训练：建议患者快速步行或爬楼梯训练(有人陪同)，以增强心肺功能。③心理护理：通过沟通，将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状态。④饮食护理：建议患者增加营养，增加蛋类、鱼虾类、肉类及蔬菜、水果的摄入量，增加进食次数。7.患者术后第3天，诉切口疼痛，你将如何应对？答：①首选：按疼痛评估脸谱或数字尺，确定疼痛程度。②检查伤口敷料、胸腔引流管及胸带的情况。③分析情况，向患者解释原因。④指导患者放松情绪。⑤按疼痛分级，使用止痛药物。⑥评估止痛效果。【思考题】8.患者术后第2天，由ICU返回病区，患者行左上肺叶切除+淋巴结清扫+胸腔粘连松解术，术中出血相对较多，相应的护理措施有哪些？答：①妥善安置患者，取半卧位。②吸氧，心电监护，密切观察生命体征进行记录，进行动态分析。③加强胸腔引流管你的观察，因胸腔粘连松解术后，渗血相对于非胸腔粘连患者多，注意渗血颜色变化。④呼吸道护理：加强气道湿化，鼓励咳嗽排痰，注意咳嗽时的力度，防止引起渗血量增加。⑤指导床上活动，进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。⑥予半流质饮食，少量多次。⑦适时进行疼痛评估，恰当应用止痛措施。⑧注意出入量平衡。9.对于该患者，应如何进行深静脉血栓的预防与教育？答：①指导患者戒烟。②在术前宣教过程中，向患者灌输早期活动的重要性，即麻醉清醒后，主动进行踝泵运动。③术前一日进行深静脉置管，减少静脉损伤。⑥少量多次饮水，降低血液黏稠度。10.患者出院前，请你给出出院指导意见。答：①饮食：日常饮食即可满足营养需求，但要求食物新鲜，三餐间增加餐点。②戒烟酒。③呼吸功能锻炼：散步，每次30分钟，每天2次；吹气球，每次5分钟，每日3次；缩唇呼吸，以鼻吸气，缩唇缓慢呼气，每天2次，每次10分钟。④术侧肢体功能锻炼：术侧肢体每天做爬墙运动，每天3次，每次8～10分钟。⑤休息：夜间保证8～10小时睡眠，午间1～2小时睡眠，避免重体力劳动。⑥复查：术后一月返院复查，如有剧烈咳嗽、胸痛、高热、气喘等随时就诊。⑦若年轻患者，术前有正常性生活者，术后体力恢复后，提倡性生活。三、食管癌手术患者的护理【知识要点】1.了解不良饮食习惯在食管癌发病中的作用。2.了解食管癌的典型临床表现。3.熟悉食管癌患者的饮食护理要点。4.掌握食管癌手术后的护理要点。【案例分析】患者，男性，51岁，因进食有梗阻感且伴有进食时胸骨后疼痛。外院病理示：食管鳞癌。门诊以“食管癌“收治入院。护理查体：T36.5℃，P82次/分，R17次/分，BP128/75mmHg。患者活动自如、对答清晰，病程中，患者无恶心呕吐、腹痛腹泻、体重下降。患者自述喜食滚烫食物及进食速度快。入院后，完善相关术前检查，排除禁忌证。一周后，在全麻下行食管癌根治+淋巴结清扫术。【选择题】1.食管没有下列哪项组织结构？（D）A.黏膜层B.黏膜下层C.肌层D.浆膜层2.食管有几个生理狭窄：（C）A.1B.2C.3D.43.食管癌的典型临床表现是：（C）A.咽下食物哽噎感B.胸骨后针刺样疼痛C.进行性吞咽困难D.食管内异物感4.你在接待并对患者进行饮食指导过程中，你建议患者采取的饮食有：（B）A.普食B.半流C.流质D.禁食5.从健康的角度出发，你建议患者避免的不良习惯有：（ABCD）A.进食速度过快B.进食过烫食物C.刺激性食物D.粗糙食物6.患者手术后的胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面：（C）A.40cmB.50cmC.60cmD.70cm【简述题】7.胸腔闭式引流的护理要点有哪些?答：①正确连接引流装置，保持密闭，妥善固定，转运病人时，双钳夹管，防止滑脱；下床活动时，引流瓶低于膝关节水平。②取半卧位，鼓励咳嗽、排痰。③胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。④观察引流液的量、性状、水柱波动范围，并准确记录。⑤术后24～72小时，引流液明显减少且颜色变淡，24小时引流量50ml，X线胸片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难即可拔管。8.简述肠内营养支持护理要点。答：①妥善固定营养管并有明显的标记，及时更换固定胶贴。②落实查对制度，正确输注营养液。③取半卧位，减少误吸的风险。④输注前后及中途每隔4小时，用温开水进行脉冲式冲管，冲液量视营养管的通畅程度而定，至少40ml。⑤输注速度：第1天30ml/h，如无不适，以每天10ml/h的速度递增，最大速度125ml/h。⑥输注过程中，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等。如无不适，减慢输注速度或停止灌注。⑦让患者知晓营养管的作用及重要性，主动维护营养管。9.简述食管癌术后饮食护理要点。答：①患者入院后，指导患者进食半流质饮食，避免油炸及大块硬性食物，进食时细嚼慢咽。②术后禁食5～7天。③术后7～10天进流质。进食时，指导患者集中思想，小口进食，开始量50～100ml，逐步增加进食量。④术后10～30天进半流，开始量100～150ml，每天6～8次，无不适后，逐步增加进食量。⑤30天后进软食，逐步过渡到普通饮食。⑥进食后指导患者，取坐位或高半卧位30分钟。【思考题】10.患者术后第2天，将有ICU返回病室，你将采取哪些护理措施？答：①接到病人返回病室的通知后，立即进行床边准备（床单元、氧气、监护仪、营养泵等）。②与监护示护士共同安置并安慰患者，吸氧，监护，查看引流管、导管、皮肤，进行物品与药品交接。③监测并记录患者的生命体征。④气道管理：气道湿化并协助咳嗽排痰，排痰间隔根据患者的痰量情况而定。⑤引流管及导管护理：观察并记录引流液的量、性状，观察导管的在位及通畅情况。⑥协助进行个人卫生处置及活动。⑦相关知识宣教及心理护理。11.患者术后第7天出现高热，39.2℃，对症处理后体温下降。同时患者伴有轻度胸闷、呼吸困难，吸氧后改善。你认为患者可能发生了哪种并发症？针对该并发症应如何护理？答：（1）改患者可能发生了食管癌术后最严重的并发症：吻合口瘘。术后第9天，GI证实：吻合口瘘。（2）吻合口瘘护理：①由于吻合口瘘的发生，患者的心理肯定会发生变化，及时的心理疏导尤为重要；指导患者即刻开始禁食，介绍治疗方法。②协助医生在DSA下置入经鼻经瘘口引流管，妥善固定并标记。③建立并维持瘘口引流管的压力，观察并记录引流液的量、性状。④监测患者的体温，观察胸闷、气急的情况。⑤正确实施口腔护理、压疮预防和护理、专科对症护理、安全护理等护理措施。保持患者清洁、舒适。⑥根据医嘱正确实施治疗，用药，并观察患者的治疗效果。⑦确保肠内营养支持治疗安全、有效。12.你所在病区为了对患者及家属进