医院优质护理服务质量评价表

医院优质护理服务质量评价表病区：评价时间：评价者：得分：检查项目检查内容检查方法检查结果基础护理质量（100分）1．根据患者病情正确实施基础护理，如口腔护理、会阴护理、伤口、造口、失禁护理、气道护理及管路护理等。2．患者卧位舒适，符合病情和治疗要求，床单位整洁、无碎屑、无污迹，患者服清洁，床头柜物品放置合理，床旁床底无杂物。3．患者面部、口腔清洁，妥善处理口腔异常情况，指趾甲、须发洁净，会阴清洁。4．患者饮食牌相符（医嘱、床头牌），实际饮食符合疾病需求，生活不能自理者，协助进餐、饮水。5．失禁护理到位，协助、指导床上使用便器，生活不能自理者协助洗漱。实地查看询问患者，1项不符扣1-2分，以此类推。专科护理健康教育（100分）1．健康教育相关内容资料，为患者提供心理与健康指导，方法多样性。2．患者知晓责任医生、护士姓名，了解住院须知内容。3．保持患者的舒适和功能体位，按需给予肢体功能锻炼。4．安全（防跌倒/坠床、防压疮）宣教到位，各类导管相关知识宣教到位。5．疾病知识、饮食、药物、活动与康复锻炼、术前术后指导、特殊检查治疗宣教到位。6．出院指导到位（复诊时间、饮食、药物、伤口管理等），电话随访记录及时。7．疼痛宣教落实到位，疼痛评估（包括特殊患者）与再评估及时准确，疼痛处理及时、有效，记录符合要求，使用PCA患者管理符合要求。实地查看并询问5位患者或家属；查看5份病历，1处不符扣1-2分，以此类推。抢救工作质量（100分）1．掌握本专科疾病护理常规及应急流程，能应急处理专科急救情况。2．熟练使用本科室常用仪器设备，有保障仪器设备、抢救物品的管理制度和流程。3．抢救车内物品账物相符，处于应急状态，使用后或至少每月一次双人核查、记录签名。4．掌握急救药品剂量规格、药理作用、临床用途、不良反应等。5．急救器械定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。6．有仪器设备故障处理流程，性能不良应有警示标识，及时送修并有登记。7．氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚。实地查看，查阅资料，询问或模拟考核护士，1项不符扣1-2分，以此类推。8．除颤仪每日自检有记录，血糖仪每天检测有记录。护理制度（100分）1.护士长手册：有年、月工作计划，周工作重点并落实，次月10日前完成，记录内容与实际工作相符。2.科务会议每月一次，有安全内容体现，记录完整。工休座谈会每月一次，记录完整，3．培训计划完整，业务学习、护理疾病查房或病例讨论每月一次，小讲课每周一次、培训有效。护理人员培训考核及时完成，手册记录完整。4.患者转运登记（危重、手术、转科）、危急值登记规范、完整，护士知晓常见危急值和接获流程，护理记录符合规范。5.科室护理质控小组活动每月一次并做好持续改进，科室每年至少完成1项质量改进项目，护士知晓并参与，有改进项目的原始数据。6．有实习带教：教学查房每批同学一次，有记录；小讲课每批二次；带教记录及时、完整。7.根据病人需求合理、弹性排班；有重点环节管理应急预案，包括：患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等。8．严格查对制度：护士知晓什么情况下执行口头医嘱，口头医嘱执行正确；患者腕带佩戴符合要求，护士使用2种方法识别患者（姓名、住院号）；正确核对患者及手术部位标识；皮试、输血操作规范；护士掌握常见输血反应及处理流程。实地检查资料，访谈护士长、护士，查看护士长手册记录；查看2位护士制度执行情况，1项不符扣1-2分，以此类推。安全管理（100分）1.异常事件主动、及时上报，科室对不良事件有根因分析。2.安全警示标识：病区走廊、卫生间、开水间有防滑警示；药物过敏、跌倒、压疮高危病人有警示标识；安全防护工具性能良好、使用正确，护士对高危坠床/跌倒、压疮风险评估及时、正确，护士掌握压疮的分期及处理方法，掌握坠床/跌倒后处理流程，预防措施落实到位，记录符合要求。3．管道安全：正确标识各种导管、引流管，固定妥当，保持引流通畅、有效，敷料干燥，观察记录引流液的颜色、性状、量；预防滑脱措施到位，有交接程序。4．药物安全：各类备用药品定量、定点、分类放置，账物相符，标识清楚，药名相似、包装相似、一品多规或剂型药物的存放有明显标识；高危药品数量符合、单独存放区域，有“高危药品”标识，贮存温度、湿度、避光符合药物要求，配置和使用时双人核对；麻醉药品“五专”正确，对残留液处置正确，记录规范；冰箱清洁无杂物，温度控制在2-8℃；冰箱温度每班有登记，每月至少除霜1次有记录，冷藏药物标识清楚，账物相符，护士知晓实地查看询问患者，查看资料，访谈护士长、护士，1项不符扣1-2分，以此类推。冰箱温度异常处理流程；有害化学物质管理规范，化疗药物防护措施落实有效。5.护士熟知针刺伤处理流程。6.医疗废物：正确处理医疗废弃物，登记规范。7．非静脉给药警示标识醒目；控速标签使用符合要求；肠内营养滴速符合要求。8．有紧急意外事件（停氧、停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）预案培训及演练，有记录。消毒隔离护理质量（100分）1.工作人员管理：各项无菌操作符合要求；手卫生执行到位；口罩、手套正确使用。2.病房及其设施管理：病房清洁、整齐、安全，定时通风，地面湿式清扫；床单位湿式清扫、一床一套；床头柜一桌一抹布，用后消毒；出院、转科床单位终末消毒；传染病及特殊感染相对隔离，做好标志；特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚；化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识；医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放，放置医疗垃圾废物间或柜上锁，有标识，医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮存≤24小时；拖把分别固定悬挂，分区域正确使用，用后消毒。3.治疗室及换药：特殊科室的换药室、治疗室空气与物体表面消毒、监测按规定进行，体温表按规范消毒，血压计、听诊器每周清洁、消毒，有体液、血液等污染的被服，工作服单独存放黄色垃圾袋，干杯使用符合规范，持物钳保存方法准确，使用戊二醛消毒液最长二周更换一次，容器每周灭菌2次，有记录。4.含氯消毒液正确配制，定期测定浓度，每天更换。注射时实施一人一巾一带一用一消毒；湿化瓶、雾化器等每天按消毒、使用。5.无菌物品包装正确，按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品；棉球、纱布等一经打开，注明打开时间，使用时间不得超过24小时；使用中的碘酒、酒精密闭保存，容器每周灭菌2次，更换有记录。6.抽出的药液、开瓶盖的静脉用无菌液超过2小时不得使用，注明开启时间、开启人；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注明开启时间、开启人。碘伏、复合碘消毒剂等注明开瓶日期，开瓶后使用期限不应超过7天；使用不稳定的消毒剂如含氯消毒剂时，配制后使用时间不应超过24小时。7.紫外线灯管、三氧消毒机、床单位消毒机使用累计时间正确，紫外线灯管强度每年监测两次。8.治疗车、操作台物品排放有序（上层清洁，下层污染）；无菌物品包装正确，一次性物品使用后处理符合要求，锐器置锐器盒中，内容物不超过2/3或3/4。9.参照消毒液打开后的有效使用时间、治疗室、换药室内注意问题、其它消毒隔离方面标准表。实地检查治疗室、换药室、病室、污物间；查看各记录本；查2位护士护理操作是否符合无菌操作，1项不符扣1-2分，以此类推。危重病人护理质量（100分）1.责任护士根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务，基础护理、专科护理措施落实到位。2．氧疗正确，监测工具设置合理，运转良好，报警无关闭；导管、输液符合要求；警示标识正确，安全防护措施到位，工具（床栏、约束带等）性能良好，评估、使用、记录正确。3.转运前有病情评估，转运所需设备齐全，处于备用状态，转运有医护人员陪同，转运记录填写完整。4.责任护士每天评估患者，评估突出专科性，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（2）主要诊断、第一诊断（3）主要病情：住院原因、目前临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动、心理状况等（4）治疗措施：手术名称和日期、主要用药和目的（5）主要检查及阳性结果（6）主要护理问题及护理措施（7）病情变化的观察重点5．床旁交接班到位抽查2名患者，对照病历检查2位责任护士对所负责2名患者情况的掌握程度，询问护士并查看患者的护理措施落实情况，1项不符扣1-2分，以此类推。护理文书书写（100分）1.基本要求：字迹清晰，表达正确，语句通顺，符合书写规范。2.体温单：眉栏无遗漏，数字累计准确；40℃以上记录正确、无遗漏（包括入院、转科、死亡时间，机械通气、手术、出院记录准确）；体温、脉搏曲线标识正确，符合测量要求，呼吸记录清楚；体温单底栏无遗漏、清楚。3.医嘱单：长期医嘱有时间、签名；临时医嘱执行后有签名和时间。4．护理病情记录单：护理记录客观、真实、准确、及时、完整，体现专科护理特点；药物过敏有记录；有特殊治疗或处理的患者应有护理记录，并关注病情演变；新入院患者首次护理记录中体现简要病史、过敏史、Barthe、跌倒/坠床、压疮、疼痛评估分值；输血记录符合要求；转入、转出、出院、死亡记录符合要求。5．出入量记录单：按医嘱记录出入量，记录准确、及时，基本项目不遗漏。6．基础护理单：记录准确、及时，基本项目不遗漏。抽查5份护理记录，1项不符扣1-2分，以此类推。临床路径单病种护理质量（100分）1.根据单病种管理要求及时完成入院宣教并记录，病人知晓内容。2.掌握病情、重要检查结果、心理等，正确评价并发症及潜在危险，及时采取防范措施。3.积极配合完成各项诊治流程，按质控要求落实给药及相关检查治疗。4.及时正确完成各项护理评估，如疼痛、管道等，落实基础、专科护理，并及时评价记录。5.正确评价及防范各类风险，配合应急流程，确保安全。6.及时制定并落实相关恢复康复功能锻炼计划，病人及家属知晓并积极配合。7.有针对性、适时完成相关疾病知识、药物、饮食宣教。8.病人知晓各项特殊检查、治疗、手术目的及配合注意点。9.病人控制危险因素（高血压、糖尿病、烟酒、体重等），明确继续服药、复诊意义与要求。实地查看，查阅资料，1项不符扣1-2分，以此类推。分级护理质量（100分）1．护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。2．患者的护理级别和病情、自理能力相符，并有相应的级别标识。3.根据患者病情与级别护理巡视患者，观察患者病情变化。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如伤口护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。6．提供相关的健康指导，保持患者的舒适和功能体位，按需给予肢体功能锻炼。7.定期进行患者满意度调查，发放10张满意度调查表，满意度≥95%，对患者的投诉进行调查处理。8.保护患者隐私，床帘适时使用，不与无关人员谈论病情，人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保。实地查看不同级别的患者，1项不符扣1-2分，实地查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实，1项不符扣1-2分，以此类推。总分1000分