浮肩损伤

浮肩损伤（FloatingShoulderInjury）南昌大学第一附属医院骨科创伤病区陈明Hardegger，Nordqvist，etal.肩胛骨骨折约占肩部骨折的3%-5%占全身骨折的0.5%-1%浮肩损伤占全身骨折0.1%浮肩损伤（FSI）流行病学•通常指肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折。•体外生物力学研究认为，单纯肩胛颈及锁骨骨折尚不能形成FSI，只有在合并喙肩及肩锁韧带断裂时，才可能引起肩胛带的浮动失稳。浮肩损伤（FSI）概念演变1.骨折畸形愈合2.肩部疼痛乏力3.肩峰下撞击征4.创伤性关节炎5.迟发性神经、血管损害等治疗不当、预后很差！•三角形扁骨，位于胸廓后外上•为上肢活动提供稳定的平台•协助肩关节完成上举运动应用解剖•边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强硬度•参与肩胛胸壁活动，缓冲暴力•周围肌肉丰厚应用解剖应用解剖肩胛骨位置应用解剖内倾角上倾角应用解剖正常盂极角为36°应用解剖肩胛骨为肌肉提供止点应用解剖后方：斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌侧方：背阔肌、前锯肌前方：胸小肌。应用解剖应用解剖肩胛--胸壁连接•不具关节结构，协助肩关节完成活动，视为肩关节的一部分。•肩胛胸壁间隙位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙，又称肩胛前间隙，肩胛骨即沿此间隙活动。•其又为前锯肌分成两个间隙，即前肩胛前间隙和后肩胛前间隙。肩胛--胸壁脱位•当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.5倍时即可诊断。•治疗以抢救生命、治疗合并症为主。垂落肩畸形（droopingofshoulder）:患肢重量及局部肌肉的持续牵拉骨折远端常以损伤界面为轴向前、下、内侧旋转移位临床表现明确的外伤史，肩关节活动受限注意1假性肩袖损伤体征2合并损伤•胸部损伤•是否合并锁骨骨折，肩锁关节脱位。常合并同侧上肢、肩胛带、臂丛神经损伤和胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤)，其合并伤高达44％一100％。临床表现113例患者(146处肩胛骨骨折），其中96％有合并伤，Miller，etal.•肩胛骨骨折合并伤96％•肺部损伤37％•血气胸29％•肺挫伤8％•同侧锁骨骨折25％•颈椎损伤12％•臂丛损伤3.5％•肩胛骨正位、切线位、腋位X线以及CT检查可清楚显示肩胛骨骨折（体部及突起）•腋位X线以及CT检查可清楚判断肩胛盂骨折影像学检查AC肩峰CL锁骨C喙突SP肩胛骨ss肩胛冈上Is肩胛冈下G关节窝Ga关节窝边缘Gt关节窝边缘较大的结节Hh肱骨头前后位像正位像：X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30°夹角“Y”形影像A肩峰C喙突S肩胛冈Hh肱骨头Is肩胛骨体部If肩胛下角侧位像：X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后30°夹角C喙突Cl锁骨G关节窝Hh肱骨头Gt肱骨上部大结节Ac肩峰Acj肩锁关节腋窝位像三维CT信息丰富，日益受到重视FSI中之肩胛颈骨折分型按骨折移位程度分型：•Ⅰ型为无移位骨折•Ⅱ型为移位骨折，移位大于1cm或成角大于45°•I型（解剖颈骨折）：骨折线位于冈盂切迹及喙突的外侧，骨折远端及患侧上肢失去了与锁骨之间的悬吊连接•Ⅱ型（外科颈骨折）：骨折线位于喙突基底部内侧，通常起于肩胛上切迹附近。经肩峰基底或肩胛冈部，向外下延伸至颈部及肩胛盂下•Ⅲ型（颈下横形骨折）：骨折线沿肩胛冈下方水平延伸至肩胛骨内缘Miller分型（根据骨折线的走行方向）FSI中之肩胛盂骨折分型（Ideberg-Goss）•Ⅰ型骨折不同于盂唇撕裂。移位超过1厘米，骨折达关节面1/4时，可造成关节不稳定。•手术目的：恢复关节完整性，避免不稳定。Ⅰ-a型骨折:前方入路(三角肌-胸大肌肌间沟入路）Ⅰ-b型骨折:后方入路（Judet或其他改良入路）目前也可以借助关节镜进行治疗！Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折内固定•Ⅵ型关节盂粉碎骨折，盂窝的完整性破坏，切开复位内固定困难，效果差。SSSC：由肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩锁韧带、肩峰、喙肩韧带组成的骨性一韧带环行结构，是稳定肩关节的重要结构。（Goss，etal.）肩关节上方悬吊复合体（SSSC）概念三部分：①锁骨远端-肩锁关节-肩峰结构；②肩胛盂及其周围连接；③锁骨远端-喙锁韧带-喙突复合体结构。•狭义FSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）a.真性FSI：合并韧带损伤致骨折稳定性严重破坏者b.假性FSI：无明显韧带损伤•广义FSI：肩胛颈骨折合并Rockwoodш-Ⅳ型肩锁关节脱位等SSSC双重损伤者•关节内FSI：肩胛盂骨折（IdebergVa或Vc型）累及肩胛颈，合并锁骨骨折者•不稳定肩胛：肩胛颈骨折合并肩胛冈、肩峰或喙突基底骨折伴喙锁间隙明显分离者FSI的范围界定•锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折•移位的肩胛颈骨折保守治疗差•可选择后方入路切开复位内固定狭义FSI（肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折）狭义FSI手术内固定方法治疗策略手术指征目前仍有争议•LeungKS,LamTP.Openreductionandinternalfixationofipsilateralfracturesofthescapularneckandclavicle.JBoneJointSurgAm.1993;75(7):1015-8.•LeungKS,LamTP.Openreductionandinternalfixationofipsilateralfracturesofthescapularneckandclavicle.JOrthopTrauma.1995;9(2):93-7.•IzadpanahK,JaegerM,MaierD,etal.Thefloatingshoulder-clinicalandradiologicalresultsafterintramedullarystabilizationoftheclavicleincaseswithminordisplacementofthescapularneckfracture.JTraumaAcuteCareSurg.2012;72(2):E8-13.•ReÌgisPailhes,NicolasBonnevialle,JeanMichelLaffosse,etal.Floatingshoulders:Clinicalandradiographicanalysisatameanfollow-upof11years.IntJShoulderSurg.2013;7(2):59–64.骨折移位5mm时，即使狭义FSI（肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折），保守治疗也可取得很好疗效。EdwardsSG,WhittleAP,WoodGWetal.Nonoperativetreatmentofipsilateralfracturesofthescapulaandclavicle.JBoneJointSurgAm.2000;82(6):774-80.•（1）肩胛颈骨折的漏诊率相对较高•（2）对于损伤病理的认识不足•（3）目前缺乏大宗病例及临床经验总结•（4）合并损伤的存在可能延误手术时机或干扰骨折治疗。Herscovici，etal.影响FSI疗效的主要原因•临床上，有关FSI的稳定程度、治疗方法及术式选择尚存争议•对于不稳定型FSI，非手术治疗常难以达到理想复位，早期手术内固定是取得满意疗效的关键国内外创伤专家共识GaugerEM,LudewigPM,WijdicksCA,ColePA.Pre-andpostoperativefunctionafterscapulamalunionreconstruction:anovelkinematictechnique.JOrthopTrauma.2013;27(8):e186-91.移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位合并：•(1)肩胛颈骨折在横断面或冠状面上成角畸形40°，或肩盂关节面移位≥10mm•(2)肩胛颈骨折伴体部爆裂骨折或突起部移位骨折•(3)肩胛颈骨折合并肩盂骨折，关节面明显分离或台阶样移位3～5mm•(4)肩袖、盂肱韧带等软组织损伤致肩关节不稳定或肩胛上神经损伤，须早期手术探查者注意：(1)肩胛颈畸形愈合是导致肩外展无力、活动受限及肩峰下间隙疼痛的重要原因。(2)肩胛盂的倾斜角（glenoidtiltingangle）及后张角（posterioropeningangle）改变，是造成肩关节不稳定及创伤性关节炎的病理基础。目前公认的手术指征手术入路最新：反Judet入路（中国修复重建外科杂志，2014,6）后方入路最常用：Judet入路或改良入路后方入路最常用：Judet入路或改良入路前后联合入路，用于治疗锁骨、肩锁关节及肩峰、肩胛颈骨折等联合损伤Judet入路后方三角肌劈开入路肩胛冈下缘入路：用于固定盂窝上半或中央横行骨折等典型病例CASE1CASE2CASE3CASE4CASE5术后三天x线片术后半年x线片，钩钢板取出术后半年切口外观术后半年肩关节功能良好•1术后切口血肿形成，继发浅表感染•2异位骨化•3肩关节活动受限•4创伤性关节炎•5肩峰撞击综合征手术并发症FSI究竟是否需要手术？小结1.SSSC双重损伤程度以及锁骨和(或)肩胛颈骨折移位程度对FSI稳定性影响决定治疗方法的选择2.同侧锁骨和肩胛颈骨折，SSSC两处损伤移位均5mm，提示喙肩韧带、喙锁韧带完整，仍为稳定性的，应首选保守治疗3.手术内固定对于不稳定FSI是必要的。锁骨和肩胛颈骨折同时固定的优势在于恢复肩关节的动力平衡及稳定性，可早期功能锻炼谢谢！