CRRT护理查房

CRRT护理查房重症医学科2014.5.病程简介•患者马某某，男，50岁。系“呕吐、腹泻黄色稀水便1天”入院。PE:神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脱水貌，皮肤干，弹性欠佳。两瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏。口唇干，无紫绀。双侧呼吸运动平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR118次/分,心律齐。入院后于感染科抗感染、补液、维持酸碱电解质平衡等对症处理及预防并发症。病程简介患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规：WBC23.78X10^9/L,N67.8%L24.2%,RBC3.46X10^12/L,Hb105g/LPLT309X10^9/L。肝功能：TB5.0umol/L,DB0.9umol/L,TP59.5G/L,ALT23.5u/L,AST87.7u/L,AKP50.2u/L,r-GT14.0u/L。肾功能：BUN21.77mmol/L,Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：CK2140.6u/LCK-MB170.4u/L。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L,Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L,Ca2+2.01mmol/L。心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾大。院内会诊：转ICU行CRRT治疗。诊断•1.感染性腹泻感染性休克•2.肺部感染ARDS•3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损）•4.糖尿病•5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。主要内容CRRT的基本概念适应症及禁忌症CRRT血管通路的管理CRRT液体管理CRRT设备的管理CRRT常见报警及处理常见并发症及处理CRRT监护与记录一、CRRT的基本概念•CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗，又名床旁血液滤过。是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。•把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。南京军区总医院将CRRT更名为CBP半个世纪前1977年1995年2000年Kramer将血液滤过引入血液透析领域血液透析应用于临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致HistoryofContinuousBloodPurificationCRRT的基础分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过CBP的溶质清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)CRRT的基本作用原理滤过-对流基础上的溶质与水分清除透析-弥散基础上的溶质清除吸附-炎性介质、内毒素对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动–随溶剂移动–从压力高的一侧向压力低的一侧弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动–从浓度高的一侧向浓度低的一侧–浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理弥散作用的原理溶质的清除血液半透膜透析液吸附作用的原理其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择性地吸附某些蛋白质、药物和毒物。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积肾脏替代治疗的原理机制清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子CBP几种常用方式的比较•方式原理补充液体清除物质•CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)•CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）•CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力置换液CVVHD+CVVH•血液灌流吸附？CRRT适应症•肾脏适应症：•急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡•急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿•急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴高分解代谢•急性肾衰伴ARDS尿毒症症状加重•非肾脏疾病的适应症：•多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫综合征ARDS•创伤或挤压综合征脓毒血症或败血症性休克•药物或毒物中毒慢性心力衰竭。•肝性脑病乳酸酸中毒•急性溶血急性重症胰腺炎•严重液体潴留或需要大量补液肿瘤溶解综合征•过高热等CRRT禁忌症•无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：•颅内出血或颅内压升高•药物难以纠正的严重休克•严重心肌病变并有难治性心力衰竭•活动性出血及严重凝血功能障碍•无法建立合适的血管通路二、CRRT血管通路的管理长期通路病人舒适颈内静脉锁骨下静脉易于插入狭窄扭结股静脉（紧急通路）易于插入良好的血流条件扭结感染不同的中心静脉导管比较置管部位优点缺点股静脉置管操作简单致命性并发症罕见患者活动受限留置时间较短颈内静脉成功率高、血流量充足留置时间较长、致命性并发症罕见静脉狭窄发生率较低置管体位要求高不易固定锁骨下静脉舒适、易固定留置时间较长置管技术要求高可发生致命性并发症静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌Luer-Lock鲁尔锁接头缝线固定翼导管植入体内部分导管顶端夹子动脉端侧孔静脉端侧孔Y分歧接头标签导管的构造动脉端静脉端侧孔侧孔普通流量侧孔易堵塞动脉端静脉端末端孔末端孔高流量末端不易堵塞再循环静脉端动脉端静脉端动脉端再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端动静脉反向连接重复循环高，透析滤过效率可降低20%-40%双腔导管使用的注意点双腔导管使用时需注意：留置导管动静脉端在体表的位置，尤其对带侧孔的导管更需要注意其体表的位置，以尽量减少透析导管动脉端的侧孔与血管壁相贴，更有利于引血通畅。（静脉端靠中心侧）常见导管并发症出血，血肿严密监测、压迫止血心律失常及时调整导管位置感染严格遵循无菌操作原则导管功能障碍调整导管位置或更换导管血栓形成或静脉狭窄拔除导管并对症治疗意外拔管和滑脱充分镇静、加强固定病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶液判断导管的流量用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好判断导管的流量连接病人•将血滤管路的Ａ端与病人深静脉置管人Ａ端连接•开泵，泵速小于100ml/min•当血液引至滤器的Ａ端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）•血液引至管路Ｖ端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管人Ｖ端•开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律，ＢＰ变化•当血泵升至所需速度时，再调试补液量，透析液量，除水量逐渐增加，密切观察心律，ＢＰ变化）•钙泵从回路端接三通结束治疗•选择回血程序回血时血泵速度：80－100ml/min•断开ＡＶ脉病人端•使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液•再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml盐水分别注入留置管•最后以无菌肝素帽旋紧Ａ，Ｖ端口，以无菌纱布包裹备用三、CRRT液体的管理1、CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？2、CRRT中应该如何维持液体平衡？CBP液体的配制原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。注：多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京军区总医院CBP成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L置换液配制注意事项实际配置环境不符合要求，一定要尽可能地注意无菌操作配方的个体化调整关于液体平衡金宝系统内的液体平衡CRRT液体平衡患者液体平衡CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠量患者的总出入量=其它入量-其它出量-CRRT实际净脱水量废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量液体平衡的方法•第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量•第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡•第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差液体管理目标•清除液体，但不影响心输出量•补偿液体，增加有效循环血量•不影响肾小球滤过液体管理的并发症•液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多；•液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡；•由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染；•使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战液体管理中的监测•检测液体的配方以及测定正确的输入路径•液体的配方及配置过程也需严密监控•液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆液体管理中医护配合问题•1.配方一定要准确•2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变•3.正确决定出超滤、输入液量，由医生决定。预计脱水量，由医生决定。出量，根据病人实际情况CRRＴ出超由护士执行•4.NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒•5.置换液温度37-40℃，应根据病人情况调节•6.静脉营养液、血制品应以泵后输入•7.透析液及置换液应分别放置并明确标识•8.应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量关于液体管理的注意事项准确记录冲水量、碳酸氢钠甚至肝素盐水的入量，算出与CRRT相关的出入量；然后根据病人其它的出入量，算出总的出入量。认真做好护理记录四、设备的管理PrismaFlex常见报警及对策CRRT设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：滤器、管路液体：置换液、透析液平衡秤系统监测系统CRRT的组件血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT系统•6个泵（含一个肝素泵）•提供全面治疗方案：•废液泵•透析液泵/第二置换液泵•血泵前泵/置换液泵•置换液泵•肝素泵•血液泵CRRT机器空气漏血回输管夾压压压压秤秤秤秤•红色：警告性警报-病人危险程度最高–需要操作者迅速采取措施–治疗处于暂停状态•红色：故障性警报-安全系统故障–需要操作者迅速采取措施–治疗处于暂停状态•黄色：警示性警报-需要采取措施使治疗继续–需要操作者采取相应措施–血泵和抗凝剂泵仍然正常工作•黄色：建议性警报-安全系统的信息提示–一种安全系统认为操作者应当了解的状况–治疗正常进行PRISMAFLEXFLEX警报分级预冲自检未通过的主要原因：排气室监控管路与回输压力传感器连接有泄漏，重新连接。按“重新测试”输入压力范围应选择负值范围如选择压力范围正确请选择确认输入压介于-10mmhg至+10mmhg之间如输入压（动脉压）选择范围为正值，该报警一定会出现，只能按“忽略”键继续治疗，并在该次治疗过程中任何报警后均会跟出无法检测输入压力的报警，且每次需按“忽略”键继续治疗。使用中心静脉导管进行CRRT治疗应选择负值输入压力范围故请按“取消”键输入压（动脉压）负值变小或上升到正值，应检查导管/血路管的连结处有否松动或脱开；生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水输出时的阻力，避免输入压突然升高。导管位置偏移、动脉端路管扭折等—调整；患者咳嗽、体位改变等—一过性；血流速过高—调整与导管相匹配的血流速；导管或血路管凝血—必要时更换导管或耗材。患者翻身或移动可能引起：导管位置偏移、动脉端路管扭折受压等导致血泵前供血障碍。患者咳嗽或吸痰致引血不畅。导管功能不良：导管动脉端侧孔与与血管壁相贴；导管动脉端血栓形成。血路管动脉泵前段血栓形成。快速调高血流速；设定的血流速超过导管的设计流速。排除以上诸多因素