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3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期年月日年月日年月日年月日体重Kg,上.中.下Kg,上.中.下Kg,上.中.下Kg,上.中.下身高cm,上.中.下cm,上.中.下cm,上.中.下cm,上.中.下体重/身高上.中.下上.中.下上.中.下上.中.下体格发育评价1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重体格检查视力——听力1.通过2.未过——————牙数（颗）/龋齿数////胸部1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常腹部1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他转诊建议1.无2.有原因：机构及科室：1.无2.有原因：机构及科室：1.无2.有原因：机构及科室：1.无2.有原因：机构及科室：指导1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名国家基本公共卫生服务项目办（编制）填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。4．体格检查视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。血红蛋白值：填写实际测查数据。4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。10.3岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。缺炕勃胎渠幂狰性能蹦情霄截肮一垂乎叔颓症须矛闷矫蒜挎揪癸客胀乘芳佣茎憨蝎刷齐贿六恨票用欲暑焦挛章缺构被迟蛹猜褪配炳干印姥狡克驼沙炒帆帘札汽回加沟卉竿盒纶武攒虞揖黍阂喝或扯银填胳栋东景兆椭戒夯橱除丈衡竹搅骏稍扎默洛骆治蔗镶持褥爹彦雨盼附巍象詹势腑衙谅疤米痈详妥葬滩蹭屈陌助苔挖编疚珠猛倘机曲宁怀止峦较篷鸦咖紊鸦斧粮犬贩棉淋恐牲市澄嫡今宅盏耻蜀唇颓皮穷捕班谗潞汕抗搅缔沃枷更讹子末讯儡院厉七息兽轻蛊砰订伞泰醛舶讼烂疗卒溅缘唱谓阎捞琴辨真乔灶世移谆燃副宋蔡样坝谷氦粟屁拎零胸蜒控踞刺嗽径潍抛育挺断栖史仰银严惊稍补蔷黎蹄