66中国高血压防治指南

中国高血压防治指南JNCWHO－ISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999高血压治疗指南的历程中国高血压防治指南历史进程19591974197919911999平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中风7个前瞻性研究，843个事件冠心病9个前瞻性研究，4856个事件舒张压，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)收缩压，卒中和冠心病2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性东方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100非出血性卒中出血性卒中（17个研究，n=115,757，901个事件）（17个研究，n=115,757，751个事件）相对危险性近似平均舒张压(mmHg)HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30%-30-25-20-15-10-5010095908580mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最佳的舒张压下降105危险减少％参考文献：HanssonL.Lancet,1998;351:1755-1762.HOT试验中糖尿病患者的心血管发病率和死亡率0102030主要心血管事件主要心血管事件+无症状MI心血管死亡90mmHg80mmHg每千病人年事件数RR2.06P=0.005RR1.6P=0.045RR3.0P=0.016参考文献：HanssonLLancet.1998;351:1755-1762主要心血管事件主要心血管事件＋无症状MI心血管死亡事件事件数事件/千病人年相对危险95％CI心血管死亡90mmHg2111.10.990.54-1.8285mmHg2111.23.031.29-7.1380mmHg73.73.011.28-7.08HOT入选时合并糖尿病的患者心血管死亡率与目标血压组的关系HOT研究中各类抗高血压药物使用情况全球亚洲入选终点入选终点非洛地平％7896ACE抑制剂％21412515B－阻滞剂％15282449利尿剂％18221913副作用％2.21.1HOT研究单联治疗和联合治疗的情况比较90mmHg80mmHg85mmHg全球亚洲收缩压/舒张压mmHg144/85142/83140/81收缩压/舒张压mmHg136/80133/79132/78单药联合UKPDS高血压研究目的•明确在糖尿病高血压患者严格控制血压（目标血压150/85mmHg）是否可降低心血管发病率和死亡率。患者•共有1148名患者，平均年龄56.4岁。治疗•卡托普利25-50mg每日两次或阿替洛尔20-100mg每日一次。随访时间•平均随访8.4参考文献：UKPDS38.BrMadJ.1998;317:703-713;UKPDS39,BrMadJ.1998;317:713-720UKPDS治疗方案•血压严格控制组:卡托普利25mgBid50mgBid(n=400)阿替洛尔50mg/d100mg/d(n=358)•血压非严格控制组:ACE抑制剂与受体阻滞剂之外的其他降压药物•血压未达到控制目标可加用:速尿、缓释硝苯地平、甲基多巴、哌唑嗪积极控制血糖严格控制血压所有糖尿病相关终点12％，P＝0.02924%，P＝0.0046糖尿病相关死亡10％，P＝0.3432%，P＝0.019脑卒中11％，P＝0.5244%，P＝0.043心肌梗死16%，P＝0.05221%，P＝0.13微血管并发症25%，P＝0.009937%，P＝0.0092UKPDS积极控制血糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响UKPDS-血压控制研究当ACEI与-受体阻滞剂对比时，两者在2型糖尿病高血压病人中同样有效地降低平均血压和减少下列事件发生危险：•任何糖尿病相关终点•糖尿病相关死亡•微血管终点Syst-Eur研究糖尿病亚组分析•目的：比较尼群地平治疗糖尿病或非糖尿病高血压患者的预后。•492例糖尿病高血压患者（10.5%），随机分组服用CCB尼群地平或安慰剂，平均随访2年。Syst-Eur研究糖尿病亚组分析与安慰剂相比•尼群地平治疗组血压降低8.6/3.9mmHg。•死亡率降低55％•心血管疾病死亡降低76％•卒中降低73％•心脏事件减少63％所有心血管事件在糖尿病组高于非糖尿病组（P＝0.01－0.04）。老年收缩期高血压研究（SHEP）•随机、双盲、安慰剂对照，多中心•利尿剂加阻滞剂与安慰剂对比•4736例60岁以上收缩期高血压者•血压下降12/5mmHg•致命及非致命卒中减少37％•冠心病发病率减少25％糖尿病亚组获类似益处瑞典老年高血压患者试验Stop-Hypertension•随机、双盲、安慰剂对照，多中心•应用阻滞剂＋利尿剂或安慰剂•1627例70－84岁高血压患者•血压下降20/8mmHg•所有心血管终点事件减少40％•卒中减少47％•总死亡减少43％CAPPP研究目的•利用实证医学的严格标准评估卡托普利与-受体阻滞剂及利尿药在治疗高血压方面对硬终点指标的影响TheCAPPPgroup.JHypertens.1990研究方法设计：•前瞻性、随机、开放、盲终点研究（PROBE），多中心（在瑞典和芬兰475个研究中心进行）人群：•10,985名原发性高血压患者（未经治疗的卧位舒张压≥100mmHg）药物：•卡托普利50-100mg/天或非ACEI治疗（利尿药及-受体阻滞剂）随访：•平均五年，每六个月随访一次TheCAPPPgroup.JHypertens.1990卡托普利对主要终点与传统一线药物的异同点•两组主要终点（心梗、卒中或心血管死亡）的发生率相似（卡托普利组为每千病人年11.1，传统治疗组为每千病人年10.2，RR1.05，95％CI0.90－1.22，P＝0.52）•卡托普利组死亡率（76个病人）的趋势低于传统治疗组（95个病人）（RR0.77，95％CI0.57－1.04，P＝0.092）•卡托普利组卒中较多（RR1.25，95％CI1.01－1.55，P＝0.044），而心梗的发生率两组相似。Lancet1999;353:611-616.卡托普利对次要终点比传统一线用药更有效•两组间总死亡率（RR=0.93,P=NS）和心脏事件发生危险（RR=0.94,P=NS）相似•开搏通组糖尿病发生率显著降低（RR=0.86,P=0.04）•意向治疗分析与治疗中分析的结果相似Lancet1999;353:611-616.卡托普利阿替洛尔P值HBA1c%7.0%7.5%0.0044随机化后增加随访4年53%66%0.0015降糖药物的比例随访8年71%81%0.029卡托普利比-阻滞剂更有利于HbA1c与血糖的控制CAPPP结论•CAPPP试验首次证实ACEI可降低高血压相关的发病率和死亡率。并与传统用药一样有效•卡托普利比-受体阻滞剂及利尿药更有效降低高血压病人及糖尿病人的临床事件•卡托普利更有效地预防糖尿病的进程ACEI作用机理•降低球血压：扩张出球小动脉扩张入球小动脉•改善球膜通透性：减少蛋白尿•减少肾小球内细胞外基质蓄积注意SCR4mg/dl可用•防止高血钾，应用中SCR50％12周恢复50％或升高幅度1.5mg/dl2周不恢复停用络活喜®有效减慢糖尿病高血压患者肾损害，作用与ACEI相似参考文献：VelussiMetal.Diabetes,1996,45:216-222.*与基线相比p0.05，两治疗组间无差异，在3年治疗中，44名糖尿病高血压患者随机给予络活喜®（5mg/天）或西拉普利（2.5mg/天）络活喜西拉普利减少2型糖尿病患者的微量白蛋白尿27µg/min39µg/min49µg/min36µg/min**动态血压的预后意义(Syst-Eur):相对危险度24hSBPcSBP总死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中风1.47*1.30CHD1.141.05ESRD危险性随血压升高而增加血压分级患者ESRD数目年龄校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10万人年发生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血压1级（轻度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2级（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3级（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4级（极重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.051015202530110110-119120-129130-139140-149150-159160+0510152025307070-7475-7980-8485-8990-9495-99100+%ofMen%ofMen收缩压mmHg舒张压mmHg校正后的危险性校正后的危险性0.10.20.30.40.10.20.3RR=1.5at140/90正常血压由Framingham算出的第10年危险性筛查目标正常血压高血压最佳治疗的域值人群发病率所有人群由Framingham算出的第10年危险性正常血压者临界血压者正常血压者临界血压者90%10%47%53%临界高血压转归(Tecumschstudy,3年随访)流行病学角度流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。有危险性无危险性危险性危险性个体化角度血压血压05101520100541106212070130781408615094160102170110180118190126200134*血浆胆固醇(mg/dl)4年每100人发病率SBPDBP平均发病率300*260*240*200*血压（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23Framingham心脏研究影响心血管预后的因素MRFIT12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病－24－吸烟（20支以上/日）5926TC（≥280mg%）6832SBP（≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.010020030040050060070080046210459708收缩压：105195105195105195105195105195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+++吸烟:000++ECG-LVH:0000+326每千人8年发病可能性危险因素性别(男vs女)年龄(≥65vs65yrs)吸烟血浆胆固醇(6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心脏病CV/千病人年RRCI(95%)yesno12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51)18.48.12.27(1.93-2.6