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苏州大学附属第二医院内分泌科胡吉2014-04-22常熟解读部分更新的内容高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征高血糖的药物治疗•医学营养治疗和运动治疗仍然是控制2型糖尿病高血糖的基本措施•2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大•临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗传统降糖药物双胍类•一线用药和药物联合中的基本用药•使HbA1c下降1-1.5%•可减轻体重磺脲类•使HbA1c降低1%~1.5%•使用不当可以导致低血糖噻唑烷二酮类•使HbA1c下降1.0%~1.5%格列奈类•可降低HbA1c0.5%~1.5%•低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻糖苷酶抑制剂•可使HbA1c下降0.5%～1.4%•单独服用通常不会发生低血糖新型降糖药物•DPP-4抑制剂–通过抑制DPP-4而升高内源性GLP-1的水平–目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀和维格列汀–单独使用不增加低血糖发生的风险–对体重的作用为中性新型降糖药物•GLP-1受体激动剂–以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量–国内市场：艾塞那肽、利拉鲁肽–显著降低体重和减少心血管危险因素–单独使用不明显增加低血糖发生的风险–有胰腺炎病史的患者禁用高血糖治疗路径如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗生活方式干预一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物主要治疗路径备选治疗路径2010《指南》更新之四-治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿胰岛素治疗路径较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗2013年中国2型糖尿病防治指南新诊断2型糖尿病患者胰岛素早期强化治疗目标与疗程•早期强化不以HbA1c达标作为目标•推荐治疗时长在2周到3个月为宜目标值血糖（mmol/L）空腹3.9–7.2非空腹≤10.0高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征低血糖•诊断标准–非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L–接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L•降糖药物–胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖–二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖–DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小•糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20~40ml静推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推每15min监测血糖1次低血糖已纠正:●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖未纠正：●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注●意识恢复后至少监测血糖24~48h低血糖诊治流程高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征2型糖尿病的减重手术治疗•减重手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一•内外科应合作管理减重手术治疗的2型糖尿病患者适应证•可选适应证–BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病•慎选适应证–BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素•暂不推荐（仅作为临床研究）–BMI25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90cm，女性85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压禁忌证•滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者•明确诊断为1型糖尿病的患者•胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者•外科手术禁忌证者•BMI25kg/m2•妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病疗效判定•术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，可视为2型糖尿病已缓解高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征糖尿病的急性并发症•糖尿病酮症酸中毒（DKA）–常见的诱因：急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等–治疗：补液、胰岛素、纠正电解质紊乱和酸中毒、去除诱因和治疗并发症、预防•高血糖高渗综合征（HHS）–多见于老年2型糖尿病患者，死亡率为DKA的10倍以上•糖尿病乳酸性酸中毒–发生率较低，死亡率高，主要见于服用苯乙双胍者高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征糖尿病肾脏病变•糖尿病患者中有20-40%发生糖尿病肾病•糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因•患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检–尿常规–血肌酐，计算eGFR–尿微量白蛋白•诊断时要排除非糖尿病性肾病CKD分期特点描述eGFR（ml/min/1.73m2）1GFR增加或正常伴肾脏损伤a≥902GFR轻度降低伴肾脏损伤a60-8933aGFR轻中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295肾衰竭＜15或透析绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于CKD1-2期阶段的患者是安全的糖尿病肾脏病变的治疗•低蛋白饮食•控制血糖–优先选择从肾脏排泄较少的降糖药–严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素•控制血压–目标：140/80mmHg–首选ACEI或ARB•纠正血脂紊乱•控制蛋白尿–首选ACEI或ARB类药物–不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂•透析治疗和移植–GFR降至15~20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗糖尿病视网膜病变•成人新发失明的最常见病因•确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查•随访频率–无糖尿病视网膜病变患者1～2年一次–轻度病变患者每年1次–重度病变患者3～6月1次糖尿病神经病变•缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%~96%•至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变•2012年由赵志刚教授牵头制定了中国糖尿病周围神经病变简易筛查方法.•对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3~6个月进行复查远端对称性多发性神经病变的诊断分层确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常筛查流程糖尿病神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变有转神经内科或骨科等相关科室有踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查无无是否具有阳性体征临床诊断DSPN神经传导功能和感觉神经定量检查确诊DSPN1项或1项以上为阳性正常异常是否具有阳性体征疑似DSPN神经传导功能和感觉神经定量检查确诊DSPN正常异常无1项为阳性神经传导功能和感觉神经定量检查无DSPN亚临床DSPN无异常正常《中国DSPN简易筛查项目》2010-2012年临床诊断DSPN神经传导功能和感觉神经定量检查确诊DSPN异常正常2项或以上为阳性踝反射•只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除•轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分•重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分要点：振动觉•将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留1～2秒•每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动），回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失要点：温度觉•接触足背皮肤任一部位，停留1~2秒，1次即可•接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端要点：•对因治疗–血糖控制–神经修复：甲钴胺、生长因子等–抗氧化应激：硫辛酸等–改善微循环–改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等•对症治疗：缓解疼痛症状–硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药物、阿片类药物、辣椒素等糖尿病下肢动脉血管病变（LEAD）•常与心脑血管疾病共存•低知晓率–大多数无症状，50岁以上的患者中知晓率只有16.6%~33.9%•低治疗率–使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、ACEI或ARB类药物的百分比分别为59.3%、20.3%、24.1%、41.3%•死亡率高•50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查•伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者每年至少筛查一次下肢动脉粥样硬化性病变筛查的流程LEAD的规范化治疗•一级预防–防止或延缓LEAD的发生•二级预防–缓解症状，延缓LEAD的进展•三级预防–血循重建，降低截肢和心血管事件发生严重肢体缺血明确可行血运重建不能进行血运重建影像学检查择期行血运重建病灶和疼痛稳定药物治疗（非手术）疼痛不能耐受或感染扩散截肢三级预防流程图糖尿病足病•糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍•基本发病因素是神经病变、血管病变和感染•筛查–感觉缺失检查：10g的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射–下肢动脉病变的检查：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，超声检查踝动脉与肱动脉的比值•糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治•糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍•国2型糖尿病患者中心血管危险因素的患病率高，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%•糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素–年龄–心血管病现病史及既往史–有无心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖）–肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）–房颤（可导致卒中）心血管病变风险因素的控制•高血压–控制目标140/8