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请各单位立即组织班组学习，并组织讨论，做好记录。请各单位立即组织班组学习，并组织讨论，做好记录。国华徐电“2.22”上煤皮带火灾事故调查通报神华国华电力公司二O一二年三月六日2012年2月22日4时05分，国华徐州发电公司2×1000MW机组C9A/B上煤皮带发生火灾。根据现场勘察和输煤栈桥内监控录像取证，C9A皮带导料槽内部除尘器吸粉管内积粉自燃，自燃煤粉落到C9A皮带上，引起皮带着火，输煤运行当班人员未及时发现初期火情火险，4点31分17秒特殊消防报警，输煤栈桥消防水幕喷淋系统和预作用水喷淋系统未联动投入。C9A皮带烧断后滑落至栈桥下部拉紧装置处堆积燃烧，引燃相邻的C9B皮带着火。一、事故经过1.机组运行方式老厂（2×220MW机组）#7机正常运行、#8机停备；新厂（2×1000MW机组）#1机正常运行、#2机已于2月21日21：30分按电网调度令停机检修。2.输煤系统运行方式2月21日，徐电燃料运行部输煤运行三班当班。新厂上煤运行方式为：1号斗轮机取2号煤场、配2号斗轮机取3号煤场；卸煤运行方式为：翻车机接卸煤至2号煤场。14：00到17：20分：1号、2号斗轮机配合供煤，C9A皮带运行。20：45至22：25分，1号、2号斗轮机配合供煤，C9B皮带运行。22日2：25至3：50分，翻车机配卸煤沟C6B上煤，C9B皮带运行。3.着火发现及救援过程2月22日4：45分：运行三班副班长郭某在清理输煤运行交接班室卫生时，看见窗外发红，打开窗户发现C9A/B皮带拉紧装置处着火，立即拨打657119厂内消防报警电话，汇报燃料调度值班孙某和当班值长周某，并要求值长立即停C9A/B和C10A/B皮带机电源。值长立即向徐电公司领导汇报，并立即通知现场无关人员撤出着火现场。4时07分45秒C9A皮带火情4：50分，班长吴某通知炉房45米层C10皮带机值班员梁某抓紧撤离现场。随即当班班长吴某、郭某进入着火现场进行灭火，同时厂内消防队消防车也赶到现场进行救火。4时27分17秒C9A皮带火情徐电公司总经理、副总经理、总工程师等领导赶到现场，指挥、组织火灾扑救和救援工作，控制火情扩大，并立即启动一级应急响应预案。至早上5：40分将火势扑灭。6:00分，当班值长周某向国华公司调度室进行了汇报，调度立即通知了国华公司各生产部门负责人和公司领导。国华公司总经理接到报告后立即启动了公司一级应急响应预案。6:30分，国华调度室向神华生产指挥中心进行了汇报。4.抢修恢复情况事故发生后，徐电公司组织成立了以总经理为组长的抢修领导小组，以副总经理为组长的安全生产领导小组，组织安排进行24小时不间断抢修恢复工作。成立了事故调查、物资供应、技术支持、后勤服务、财产理赔、宣传、设备抢修和运行保障等11个工作项目组，全面开展抢修恢复工作。2月28日11：52分，C9A皮带抢修工作全部结束、恢复运行。2月28日22：26分，徐电公司1号机组启动并按调令并网。3月1日10：50分，C9B皮带抢修工作全部结束、恢复运行。5．事故现场设备损坏情况事故造成C9A侧皮带400米、C9B侧皮带300米烧损；两台皮带秤、两台入炉煤取样机上半部部分损坏；控制电缆总长6000米烧损；皮带架100米局部变形；6个滚筒包胶局部脱落；水消防系统管路2处断开，栈桥两侧护板局部烧损。（附件1：事故现场图片）二、事故处理情况1、事故发生后，神华集团张玉卓总经理指示：徐电上煤皮带火灾事故，严重影响了两台百万千万机组的运行，请品刚同志赶往现场，组织分析事故原因，研究评估皮带走廊的安全性，立即启动恢复生产的方案制订。要追查事故责任，在全电力系统检查此类风险隐患，采取切实有效的措施，确保电力生产的安全可靠。郝贵副总经理指示：国华电力分公司立即查明徐电公司供煤皮带着火原因，追查事故责任，举一反三，杜绝类似事故再次发生；同时评估事故损失，并以最快的速度恢复生产。集团其他单位要认真吸取这次事故的教训，尤其是煤炭单位要同时开展井上、井下运输设备的自查工作。王品刚副总经理当天赶赴徐电公司亲自勘察火灾现场，召开现场办公会，并指示：一定要查清火灾原因，制定切实可行的整改防范措施；同时要积极组织设备修复工作，在保证人身安全和质量的前提下尽快恢复生产。集团公司安全监察局副局长李巍、电力管理部生产处处长李石等相关人员也赶赴徐电公司现场办公，指导监督火灾事故调查和恢复生产工作。国华公司王树民总经理在传达神华集团张玉卓总经理指示时，要求：查清原因、立即组织抢修，恢复上煤，公司传真要求各厂立即自查。宋畅副总经理在接到事故报告后，第一时间带领安健环监察部等生产部门相关人员立即赶赴徐电公司，深入现场勘察，组织事故调查和抢修工作。（1）为查明事故原因，现场成立了以宋畅副总经理为组长、安健环监察部经理李广瑞、徐电总经理庞宏立为副组长的事故调查组，对事故进行全面调查分析。集团安监局和电力管理部领导在现场对事故调查进行指导与监督。（2）为尽快恢复上煤，成立了以徐电总经理庞宏立为组长、以徐电检修公司总经理洪鼎华、总经理助理孙立强为副组长的抢修领导小组和11个工作项目组，24小时不间断抢修皮带，争取早日恢复上煤。（3）为确保运行机组安全稳定以及停运机组的全面消缺工作，成立了以徐电副总经理于修林为组长、总工程师李劲松为副组长的安全生产领导小组，积极联系省调在22日17：16分开启#8机并网运行，并经省调同意在22日18：55分停运了#1机组转入临检，同时对#1、#2机组以及燃料和公用系统的缺陷、隐患进行排查，全面开展消缺工作。2、2月22日，国华公司紧急下发《关于立即开展防火检查的紧急通知》（国华电安传15号），要求各发电公司：重点检查输煤系统、电缆桥架等易燃易爆部位，对积煤积粉及时清理；检查灭火系统是否运转良好；检查生产值班到岗到位情况；加强日常运行监视，认真执行巡回检查制度；严格执行动火工作许可制度等要求。3、2月23日，国华电力公司召开消防紧急安全视频会，通报该起事故。总经理王树民就落实集团总经理张玉卓、副总经理郝贵、王品刚指示，认真吸取徐电“2.22上煤皮带火灾事故”教训作了周密安排，并深刻剖析了此次事故暴露出的安全生产管理深层次问题。部署各电厂立即开展防火消防安全检查，查思想，查系统，查报警，吸取教训，杜绝火灾事故再次发生。4、2月24日国华公司总经理王树民与副总经理何成江、总工程师陈寅彪、总经理助理许定峰、金强及相关职能部门负责人赶赴徐电现场办公，与先期到达的副总经理宋畅一起查看事故现场后，听取了初步事故调查情况汇报，并与徐电公司领导班子对本次事故进行了共同检讨，分析事故原因，吸取教训。5、事故发生后，徐州发电公司立即启动《火灾事故专项应急预案》，组织开展事故处理工作，并按《生产安全事故和调查处理条例》规定向国华电力公司及时汇报事故发生和处理情况。6、徐州发电公司领导立即组织召开紧急会议，落实神华集团和国华电力公司领导指示，全力配合事故调查工作、积极组织事故抢修、稳定安全生产。四、事故原因分析1、国华徐电输煤系统基本情况老厂有5段皮带、新厂有11段皮带（附件2：新厂输煤系统平面布置图）。发生着火事故的为新厂C9A/B双路皮带。皮带型号为EP-300聚酯帆布难燃钢网防撕裂胶带，上胶厚度4.5毫米，下胶厚度1.5毫米，帆布层数5层，钢网1层；皮带供应商为上海富大胶带制品有限公司。2、事故原因分析经事故调查组现场反复勘察、调查、试验、取证，查看监控录像，询问当班运行与检修等相关人员，查阅当班记录、相关的图纸、档案，分析确定原因如下:直接原因：2月21日20：45分，C9A皮带机停运。从监控录像查看，在2月22日4：05分除尘器吸粉管内积存煤粉自燃，自燃煤粉落到C9A皮带上，引起皮带着火。①除尘器吸风口滤网积粉由于粉尘浓度大、气流速度不均匀等原因，造成除尘器吸风罩入口滤网处积粉较多。（图1、图2）②煤粉自燃除尘器滤网积粉较多，温度的变化加剧煤粉氧化，温度达到积粉的燃点后引起煤粉自燃。扩大原因：①C9A皮带着火：C9A导料槽积粉自燃掉到皮带上，初期火情火险没有及时发现，未得到及时扑灭和控制，致使火势蔓延。②C9B皮带引燃：C9A皮带烧断后滑落至栈桥下部拉紧装置处堆积燃烧，引燃相邻的C9B皮带着火。（图3、图4）③输煤栈桥消防水幕喷淋系统和预作用水喷淋系统未联动投入，造成火势沿皮带蔓延扩大。图1C9A除尘机吸风口下端滤网积粉积粉图2C9A除尘机吸风口上端滤网积粉自燃点宽100cm60cm95cm图3C9A/B皮带示意图图4C9A/B拉紧装置现场图片间接原因：1)检修人员为解决除尘器振打期间风机停运，造成导料槽大量煤粉飞扬污染输煤廊道的问题，在危险源辨识不清、风险评估不到位的情况，未履行变更程序加装了C9A/B除尘器风筒联络管，形成吸风口气流分布偏离原设计，导致气流速度不均匀，同时吸收口处风量减少，造成滤网上部吸入管积粉严重。（图5、图6）图52012年2月20日检修人员改变设计加装的C9A/B电除尘器联络管图6高压静电除尘器常见故障产生原因2)燃料消防监测系统设计存在盲区。原始设计中（附件6），火灾感温电缆采用吊装形式（感温电缆用钢丝拉线吊装在皮带上方1.0~1.5米处）敷设，考虑到保持一定松紧度，电缆长度保留一定的富余量，C9A皮带首尾部中心桶距离为206米，实际电缆覆盖距离仅170米，存在敷设盲区。暴露出原始设计不规范，验收审核部门把关不严。皮带上方防护罩、除尘器、导料槽、除铁器等设备处没有感温电缆，出现约30米盲区。火灾初期发生在导料槽，距离最近的感温电缆约18米，致使报警感温电缆自动报警时间延误26分钟。3)燃料消防水喷淋系统未发挥作用。C9A消防水喷淋系统包括消防水幕喷淋系统和预作用水喷淋系统，均未联动喷淋。水幕喷淋系统和预作用水喷淋通过报警信号（温度68度）联动电磁阀控制管内水压，启动水喷淋，由于自动报警系统报警时间延误，导致联动电磁阀控制电缆在报警前已烧断（图7、附件7），造成联动电磁阀未动，水幕喷淋系统未喷淋，预作用水喷淋系统在闭式喷头玻璃泡破裂（爆裂动作温度68度）的情况下也未喷淋。华东电力设计院消防系统设计说明书中明确“预作用阀控制管路中设计存在压缩空气”，经与设计人员核实，属说明书文字编写错误。（附件8）图7烧断电缆位置图4)现场巡视、输煤运行监控未及时发现火情，错过了初期火情火险扑灭时机。火灾报警装置报警后（图8），输煤程控室和集控室当班人员严重失职，没有迅速做出反应。起火点上方烧断电缆位置图8栈桥预作用感温电缆报警记录5）输送皮带经煤炭科学研究总院上海分院测试中心进行燃烧性能检测，样品检测结果火焰持续时间为64.12秒（技术要求不大于60秒），再燃性无法判断，“结论不合格”（附件9、附件10）。五、此次事故中暴露出的问题：为加强本安体系建设和消防管理工作，神华集团公司2月14日下发了神华安全电2012年003号文件《关于开展集团公司电力板块消防管理安全检查的通知》提出了7类具体要求、2011年8月1日国华电力公司下发了《消防安全管理一个规定和三个标准》、2012年1月1日下发了《2012年安健环工作三十五项重点任务》（安全1号文件）、2月5日和20日连续下发两个加强防火及消防管理的通知共7类17项要求，以及开展春季安全大检查通知共16项检查重点。徐电公司执行落实上述文件要求严重不到位，暴露出徐电公司本质安全基础不牢，消防管理责任制未能有效落实、消防意识不强、火灾隐患排查不彻底、安全风险辨识不认真、消防培训不全面，主要体现在：1、设备异动/变更管理存在严重不足。C9A/B皮带机电除尘器吸粉管由单独设计改为联通管（附件11、附件12），其目的是为了抑制扬尘，但在变更过程中，没有对改造方案和变更后的风险进行认真的辨识和分析。没有严格执行设备异动/变更管理程序，设备变更管理存在管理漏洞。2、基本建设过程控制存在缺失。C9A/B感温电缆存在敷设盲区，暴露出原始设计不规范，验收审核部门把关不严。特殊消防系统未及时移交生产，针对特殊消防系统的操作和使用，未对生产人员进行必要的消防培训。3、安全职责落实存在问题徐州发电公司《