56肾病综合征

体重＝30kg体重＝27kg体重＝30公斤体重＝27公斤肾病综合征nephroticsyndrome李星哈医大附属五院肾内科肾病综合症的由来1932年,Christine发现某些患者在水肿的同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状；后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（nephroticsyndrome）的概念定义1.蛋白尿≥3.5g/d或≥40mg/m2·h(儿童)2.血脂升高3.水肿4.血浆白蛋白≤30g/L三高一低重点病因及病理一、原发性肾小球疾病(一)微小病变肾病(MCD)(二)膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)(三)膜性肾病(MN)(四)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)……微小病变(minimalchangedisease)正常肾小球，足细胞足突MCD肾小球，足细胞足突融合膜增殖性肾小球肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis)系膜细胞插入MPGN膜性肾病(membranousnephropathy)局灶节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis)NormalFSGS病因及病理二、继发性肾小球疾病(一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎(二)药物：金、汞制剂，NSAIDs，造影剂，海洛因(三)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病……肾病综合征的主要病理类型01020304050607080儿童青年白人青年黑人中老年白人中老年黑人MCDFSGSMNMPGN其他肾小球肾炎淀粉样变临床表现一、大量蛋白尿（albuminuria）成人尿蛋白≥3.5g/d儿童尿蛋白≥40mg/m2.h蛋白尿形成机制生理状态下，肾小球机械屏障：分子直径＜1.8nm，自由滤过分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过分子直径＞4.2nm，不能滤过(一)肾小球滤过膜机械屏障破坏难点蛋白尿形成机制1.足突表面糖蛋白（负电荷）2.肾小球基底膜（负电荷）3.内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷)－＋＋－＋－(二)肾小球滤过膜电荷屏障破坏难点蛋白尿形成机制---------------------毛细血管Bowman囊(三)肾小球有效滤过压升高难点蛋白尿形成机制(四)足突病变难点临床表现二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia)主要原因：血浆白蛋白从肾小球滤过其它原因：肾小管分解白蛋白能力增加胃肠道水肿导致白蛋白丢失增加Muehrcke‘s带长期低白蛋白血症可致甲床变白，在甲床上形成白色条带，称为Muehrcke‘s带临床表现三、水肿（edema）肾小球滤过膜屏障受破坏↑血浆蛋白漏出↓血浆白蛋白和血浆渗透压↑细胞内吞滤过的蛋白↑肾小管(集合管)NaCl重吸收↑组织间液量↓间质渗透压水肿肾病综合征水肿形成机制AB难点重点临床表现四、高脂血症(hyperlipidemia)胆固醇↑和(或)甘油三脂↑，也可见LDL、VLDL↑，常与低蛋白血症并存。高脂血症肾病综合征高脂血症形成的黄斑瘤xanthelasma↓血浆蛋白肝脏↑LDL、Lp(a)LPL、LCAT活力下降CM、VLDL清除减慢HDL异常高脂血症肾小球内炎症细胞聚集肾小球内脂质沉积肾小球硬化系膜细胞增殖脂质代谢异常及肾损伤机理难点肾病综合征的并发症高血压水钠潴留RAS系统激活高凝状态低蛋白血症凝血因子合成增加有效循环容量下降重点肾病综合征的并发症营养不良大量蛋白尿胃肠道水肿吸收障碍免疫功能低下/感染诊断步骤1.是否为肾病综合征？2.病因为原发性或继发性？进行肾活检确定病理类型；3.有无并发症？鉴别诊断一、与继发性肾病综合征的鉴别过敏性紫癜性肾炎：青少年，皮疹，腹痛、关节痛、黑便狼疮性肾炎：中青年女性，多系统，自身抗体阳性糖尿病肾病：患糖尿病10年以上，尿蛋白渐增加……鉴别诊断二、水肿的鉴别诊断心源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿三、低蛋白血症鉴别主要与肝硬化鉴别治疗一、水肿的治疗（一）限制食盐摄入轻度水肿＜4g/d(72mmol/d)中、重度水肿＜2g/d(36mmol/L)（二）利尿消肿利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂袢利尿剂远端小管利尿剂集合管利尿剂乙酰唑胺速尿噻嗪类氨氯吡嗪美托拉宗丁尿胺美托拉宗氨苯喋啶利尿酸螺内酯治疗影响利尿剂疗效的因素1.血浆蛋白浓度2.血容量3.蛋白尿程度治疗利尿剂的副作用1.低血容量2.血液浓缩，易于形成血栓3.影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱4.电解质紊乱治疗治疗轻度液体潴留达体重的3%限制食盐摄入4g/d(72mmol/d)保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类合用，高钾或GFR25ml/min禁用双氢克尿噻12.5~50mg/d(如GFR50ml/min)速尿40~80mg/d(如GFR50ml/min)中度液体潴留占体重的6%继续限钠2g/d(36mmol/L)速尿160~480mg/d丁尿胺1~2mg/d治疗重度液体潴留占体重10%以上继续限钠速尿160~480mg/d，口服或静注丁尿胺1~2mg/d治疗动脉端静脉端滤过液血滤器病人体内缓慢持续静-静脉超滤治疗二、低蛋白血症/蛋白尿的治疗适量蛋白饮食0.8~1.0g/kg/dACEI和ARB降低40~50%蛋白尿非类固醇抗炎药急性肾衰，Ccr70ml/min禁用输白蛋白治疗治疗入球小A出球小A收缩入球小A低蛋白饮食NSAIDs潘生丁扩张出球小AACEIARB治疗三、高脂血症的治疗药物治疗他汀类：降胆固醇贝特类：降甘油三酯血液净化治疗分离LDL2/w×3w治疗四、抗凝治疗肝素：1000u/hVD8~10h低分子肝素：5000u皮下2/d抗凝目标：CT达到正常的2~3倍KPTT达到正常的2倍治疗停用抗凝剂的指征抗凝治疗6个月血清白蛋白30g/L24h尿蛋白3.5g治疗五、激素及免疫抑制药物治疗糖皮质激素（Glucocorticoids,GC）环磷酰胺（CTX）环孢素A（CsA）骁悉（MMF）……重点治疗激素的用法用量治疗阶段泼尼松1mg/Kg.d×8w-12w减量阶段每1－2周减原用量的10％维持阶段10－20mg/d×0.5～1.0年治疗激素的疗效评价激素敏感型：8周内病情缓解。激素依赖型：停药或减量即复发。激素抵抗型：服药5W无效。治疗激素抵抗的原因基因突变及多态性病理类型MCDDMPFSGS激素敏感激素抵抗治疗环磷酰胺(CTX)用法：1.静注：200mg/隔日2.静脉冲击疗法：0.5-1.0g/m2/m总量6~8g或累积剂量300mg/kg副作用：WBC下降、肝功能损害、出血性膀胱炎、治疗环孢素A(CsA)4-6mg/kg.d，总疗程6月,维持血药浓度为100～200ng/mlCsA治疗特发性NS有效率为75-90%治疗骁悉（MMF）用法及作用特点：对伴血管炎性病变更有治疗作用0.5-0.75g/次，2次/日，总疗程0.5-1年副作用：感染、白细胞减少等Monk1913年首先描述，称为类脂质肾病(lipidnephrosis)10岁以下儿童：70%~90%肾综为微小病变10岁以上的青少年：50%肾综为微小病变成人：10%~15%肾综为微小病变微小病变性肾病（MCD）不同病理类型临床特征及治疗成人MCD的治疗强的松：1mg/(kg.d)，最大量80mg/d，4-6周有效强的松40mg/(m2.d)，4-6周治愈复发强的松：1mg/(kg.d)尿蛋白阴性3d40mg/(m2.d)，×4周经常复发(1)环磷酰胺：2mg/(kg.d)，8-12周(2)苯丁酸氮芥：0.152mg/(kg.d)强的松：40mg/m2.d，1/隔日，×8周(3)左旋咪唑：2.5mg/kg，1/隔日(4)强的松：40mg/(m2.d)，1/隔日，长期激素依赖(1)CTX：2mg/kg.d，×8周(2)环孢素：5mg/(kg.d)6-12月MCD的转归及预后2/3儿童MCD，出现复发50%儿童MCD复发次数大于4次5%儿童成年后复发成年MCD不进展至肾衰，但许多病人随后肾活检证实FSGS系膜增殖性肾炎（MsPGN）临床特征：1.青少年常见，男女比例为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.肾病综合征6.高血压20%-40%7.肾功能不全：10%-25%MsPGN的治疗1.肾脏病变化轻、肾功能正常的与微小病变肾病综合征治疗相似2.肾脏病理变化重，出现明显慢性肾功能不全，不用激素和细胞毒药物，按非透析疗法处理局灶节段肾小球硬化（FSGS）Rich1957年首先描述。FSGS不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶(50%肾小球)节段肾小球硬化或疤痕形成。过去20年，FSGS发病率增加，从占肾小球病变的10%增至25%。FSGS分类原发性(特发性)FSGS继发性FSGS典型HIV肾小球顶端病变型静脉滥用毒品肾小球塌陷型伴肾小球增大morbid肥胖镰刀细胞病紫绀型先天心脏病低氧性肺病肾单位数减少单侧肾脏发育不良寡巨肾单位病返流性间质性肾炎局灶皮质坏死后肾切除术后FSGS病理分型典型FSGS(typicalFSGS)：硬化首先发生在肾小球球门周围区肾小球顶端病型FSGS(glomerulartiplessionvariantfoFSGS)：硬化限制在近端小管起源的节段肾小球塌陷型FSGS(collapsingglomerulopathryvariantofFSGS)：毛细血管襻局部塌陷，硬化，伴覆盖上皮细胞和增殖FSGS临床表现蛋白尿非肾病综合征(1-2g/d)儿童多见血尿50%肾功能不全1/3高血压1/3成人多见FSGS的治疗（循证医学）1.所有FSGS病人，强的松0.5-2mg/kg/d治疗6个月，大剂量(60mg/d)强的松治疗3个月，随后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月(D级推荐)2.环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，减少剂量或停药，75%复发，需要长时期用药，维持缓解(D级推荐)3.细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗(D级推荐)4.肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附5.ACEI和AⅡA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展FSGS预后非肾病综合征型FSGS：10年后肾存活率80%蛋白尿10g/d：3年内大多数进入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内15%进入ESRD不缓解者：6年内50%进入ESRD膜性肾病（ＭＮ）膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于成年男性，男:女=2:1，成人:儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，10%~20%病人蛋白尿2.0g/d膜性肾病的分类特发性(原发性)膜性肾病继发性膜性肾病自身免疫性疾病：SLE、过敏性紫癜、自身免疫性甲状腺炎感染：乙型、丙型肝炎、结核药物：青霉胺、金制剂恶性肿瘤：结肠癌、肺癌膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期Ⅰ期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应Ⅱ期：电子致密物沉积周围，基膜形成“钉突状”突起Ⅲ期：电子致密物四周被基底膜包绕Ⅳ期：基底膜增厚，不规则透亮区膜性肾病临床表现肾综：70%-80%高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、血尿、肾功异常肾功能突然恶化：低血容量，肾静脉血栓形成膜性肾病的预后肾存活率：5年86%10年65%15年59%虽然10年35%膜性肾病进入慢性肾衰，但25%在5年内完全自发缓解。未治疗的膜性肾病：10%在12个月完全缓解16%在24个月完全缓解22%在36个月完全缓解膜性肾病预后差的指标男性，年龄在50岁以上高血压难控制肾小球滤过率降低合并FSGS或新月体肾炎小管萎缩，间质纤维化膜性肾病的治疗（循证医学）1.口服大剂量强的松