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荨麻疹诊疗指南(2007版)深入解读•荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹，荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个方面•规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础•不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不规范治疗行为•新的概念、治疗方法和药物不断出现，要求临床医生尽可能掌握和应用制定指南的必要性分类病因食物鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类、以及部分动物肉（牛羊肉等）植物或水果类（柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等）奶制品腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂药物变态反应性（青霉素、磺胺类药、呋喃唑酮、血清制剂、各种疫苗制剂）直接促组胺释放（吗啡、可待因、可卡因、奎宁、阿司匹林等）其他药物感染隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论吸入物花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等系统性疾病风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等寻找和获得荨麻疹的病因是诊疗的关键一环1、免疫机制介导的荨麻疹1）IgE依赖性荨麻疹2）补体介导：C3a和C5a3）自身抗体：抗甲状腺抗体、抗IgE自身抗体、抗FcEI自身抗体、抗C1-NIH自身抗体等了解荨麻疹的发病机制是正确诊疗的基础2、非免疫性机制荨麻疹1）直接肥大细胞释放剂：放射显影剂、多粘菌素B、箭毒等能直接刺激肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺。2）花生四烯酸代谢异常：增强血管通透性、趋化作用等3）其他影响因素：饮酒、发热、受寒、运动、情绪紧张等肥大细胞活化是荨麻疹发生的中心环节分类亚类特发性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹物理性荨麻疹冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹/皮肤划痕症振动性荨麻疹/血管性水肿运动诱导的荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染相关性荨麻疹其他水源性荨麻疹胆碱能性荨麻疹接触性荨麻疹荨麻疹分类—正确诊治的第一步荨麻疹认识的进步——自身免疫性荨麻疹•表现为慢性荨麻疹•患者体内有抗高亲和力IgE受体（FcεRI）抗体，或有抗IgE抗体（IgG型）•单纯抗组胺治疗往往效果差（难治性）•可用自身血清皮试（ASST）筛查，阳性率约为70%典型皮疹发作时间皮疹特点部位伴发症状病史（尽可能详细询问）必要的实验室检查荨麻疹的诊断步骤荨麻疹的诊断—实验室检查过敏原检测点刺试验、皮内试验特异性IgE检测IgG过敏原检测其他要慎重解读试验结果，病人的病史最重要，必要时可进行激发试验慢性荨麻疹一般与食物关系不大自身血清皮试（ASST）ASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验敏感性约为70%，特异性为80%。ASST阳性提示存在自身免疫机制操作简便，可在门诊常规使用方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照风团直径超过对照1.5mm即为阳性ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验其他辅助检查——寻找可能病因的必要手段血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）ANA、血沉检查鼻窦X线检查口服食物添加剂负荷试验食物试验，食用色素和限制食谱病损皮肤活检（除外荨麻疹性脉管炎）补体C4、C1酯酶抑制物（用于血管性水肿患者）荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图消除或减轻症状提高患者生活质量减少药物副作用治疗的目的荨麻疹的治疗的三个基本环节病因治疗抗组胺治疗抑制肥大细胞释放介质病因治疗——理想的治疗，艰难的治疗详细询问病史，努力发现可疑病因，鼓励患者记日记（食物等日记）以找到刺激因素或可疑病因客观评变应原检测结果，过敏原检测不能替代患者体验。发现过敏原应尽量避免接触避免物理因素：物理性荨麻疹治疗感染：如幽门螺杆菌、寄生虫病5、停用可疑药物6、治疗基础疾病抗组胺治疗——荨麻疹的基本治疗第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，有中枢镇静作用，抗胆碱能作用等作用在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）等应考虑药物经济学因素抗组胺治疗（1）第二代（非镇静或镇静作用较低）的抗组胺药对组胺H1受体的亲和力有了较大的提高。分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。具有较好的安全性，如氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等等应作为治疗荨麻疹的一线用药。有的还具有抗迟发相的炎性介质作用，如抑制白三烯作用。抗组胺治疗（2）抗组胺药物是目前唯一批准治疗荨麻疹适应症的药物急性荨麻疹治疗可选用1-2种抗组胺药一般短期用药即可可联合其他药物如糖皮质激素或抗菌素抗组胺治疗（3）慢性荨麻疹的治疗一般可单服抗组胺药物对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。风团控制后，可持续服药月余，然后逐渐减量必要时联合用药抗组胺治疗（4）抑制肥大细胞释放介质肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床的应用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定等也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但一般不推荐作为标准治疗措施。激素和免疫抑制剂等的应用主要用于自身免疫性荨麻疹和药物性荨麻疹糖皮质激素反应停，氨苯砜，羟氯喹环孢菌素A、甲氨碟呤、硫唑嘌呤血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白甲状腺素：用于自身免疫性甲状腺炎所导致的荨麻疹慢性荨麻疹治疗中临床常见问题及对策一种抗组胺药无效时对策（1）治疗无效的原因：药物的作用不能全面阻断荨麻疹的病理生理（如白三烯的作用，细胞因子的作用）药物耐受性变化对策：换药：选择抗炎症作用更为明确的抗组胺药物增加剂量：2-4倍，应当慎重联合：两种以上抗组胺药物抗组胺药物与其他药物联合可以用兼有抗炎症介质的新一代抗组胺药（如咪唑斯汀等），可抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯曲尼斯特：有抑制肥大细胞释放介质的作用UVA或UVB：也有一定抑制肥大细胞释放介质作用酮替芬：稳定肥大细胞膜针对迟发相的炎性介质的治疗一种抗组胺药无效时对策（2）增加抗组胺药剂量增加剂量的前提：有效性与安全性有文献证明增加剂量后疗效增强增加剂量是个别情况，而不应该是普遍情况除阿司咪唑和特非那丁外，第二代抗组胺药物都有很好的安全性，治疗剂量与中毒剂量差别很大，增加剂量一般安全。对于药物说明书中没有明确写明可增加剂量的抗组胺药，增加剂量应获得病人的知情同意抗组胺药物剂量增加的倍数虽然文献中建议可增加至说明书剂量的4倍，但目前使用还是2倍剂量，还没有使用4倍剂量联合另一种抗组胺药物建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时，用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的结构的抗组胺药物搭配不同的抗组胺药物其对组胺受体的选择性是有差异的，不同结构药物的搭配，能够获好疗效推荐早上使用非镇静抗组胺药物，晚上使用镇静抗组胺药物一种抗组胺药无效时对策（3）氮烃醚类（乙醇胺类）：苯海拉明、乘晕宁羟胺类：氯苯那敏（扑尔敏）哌嗪类：安泰乐、去氯羟嗪、西替利嗪哌啶类：特非那丁、咪唑斯汀、氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀、阿伐斯汀乙二胺类：去敏灵、赛庚啶、安替新吩噻嗪类：异丙嗪（非那根）、波丽玛朗其他：酮替芬、阿司咪唑抗组胺药结构分类推荐不同结构的抗组胺药联合荨麻疹类型一线治疗用药二线治疗用药慢性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药咪唑斯汀氯雷他定非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀联合治疗：首选：第二代非镇静抗组胺药+环孢素第二代非镇静抗组胺药+孟鲁司特第二代非镇静抗组胺药+西咪替丁次选：第二代非镇静抗组胺药+司坦唑醇第二代非镇静抗组胺药+扎鲁司特一种抗组胺药无效时对策（4）——与其他药物联合荨麻疹类型一线治疗用药二线治疗用药物理性荨麻疹人工荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬（参见慢性荨麻疹）迟发性压力性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药单一疗法首选：泼尼松20～40mg次选：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶联合疗法首选：孟鲁司特+第二代非镇静类抗组胺药次选：酮替芬+尼美舒利寒冷性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药冷脱敏赛庚啶酮替芬孟鲁司特日光性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药羟基氯喹血浆置换大剂量丙种球蛋白特殊类型荨麻疹胆碱能性荨麻疹第二代非镇静抗组胺药酮替芬丹那唑一种抗组胺药无效时对策（5）——与其他药物联合慢性荨麻疹的长期治疗没有一个明确时间界限，应根据病人的情况来决定治疗时间。建议个体化治疗，摸索最佳控制剂量、间隔抗组胺药物的安全性：绝大部分抗组胺药物安全性都非常好，鉴于目前的抗组胺药物上市时间都很长，没有明显的可见的副作用出现，可长期服用。抗组胺药物长期用药——时间、剂量与安全性目前在慢性荨麻疹治疗中，病情稳定控制后，可用阶段式逐步减量的方法。具体措施逐步增加间隔服药时间（如隔两日或者隔三日）减少每日服药剂量（减半或者三分之一）减量没有标准方法，建议让病人自己观察症状控制情况，根据病人反馈，找到最佳减量方法慢性荨麻疹长期治疗中药物减量肾功能不全：选用不经肾脏排泄药物肝脏疾病：选用不经肝脏代谢药物服用其他药物：注意药物相互作用问题妊娠用药：慎重，必要时可用扑尔敏特殊人群用药本讲小结中国荨麻疹诊疗指南供全国同仁参考，指南将不断更新和完善抗组胺治疗仍然为荨麻疹的主要药物，第二代抗组胺药为一线药物治疗应规范（首选药物、剂量、联合用药、维持和减量等）个体化原则