子宫颈癌安庆市第一人民医院妇科梁宇鸣1.掌握宫颈癌的临床表现、护理评估、护理措施、出院指导。2.熟悉宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的组织发生发展、病理变化及治疗原则。3.了解宫颈上皮内留变及宫颈癌的病因及预后。学习目标•全球性的问题---宫颈癌,占妇女恶性肿瘤第2位。•新发病例约50万/年,发展中国家占80%,中国约13万。•原位癌的高发年龄为30—35岁,浸润癌为50—55岁。•超过20万/年妇女死于宫颈癌,中国约2-3万。•通过筛查可降低发病率和死亡率。流行病学病因多种因素综合1、不良性行为及婚育史:早婚早育(<16岁)、多产以及性乱。2、病毒感染:HPV感染(90%):16、18型最常见。人巨细胞病毒、单纯疱疹病毒Ⅱ型3、免疫:4、配偶因素:高危男子-患阴茎癌,前列腺癌,前妻患宫颈癌原始的鳞-柱交接部:宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定,受到雌激素的作用而移动。正常宫颈上皮的生理重要概念:移行区--宫颈癌的好发部位随着体内激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞柱交界部。正常宫颈上皮的生理移行带区移行区反复变动过程中受致癌因素的刺激,未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞出现不典型表现:不同程度的细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加,形成宫颈上皮内瘤变(CIN)。癌变过程CIN分级正常上皮CINⅠCINⅡCINⅢ癌变过程宫颈炎症(撕裂、糜烂)不典型增生宫颈上皮内瘤样变原位癌浸润癌10---15年癌变过程宫颈浸润癌组织病理学分类鳞状细胞癌:约占80%--85%1、外生型:菜花型,最常见,质脆,易出血。2、内生型:浸润型,宫颈肥大,表面光滑或表浅溃疡,宫颈段膨大。3、溃疡型:内、外型进一步发展,癌组织坏死脱落,形成溃疡、空洞,形如火山口。4、颈管型:外生型内生型溃疡型颈管型宫颈浸润癌组织病理学分类腺癌:约占15%--20%,呈内生型生长。粘液腺癌、恶性腺癌。腺鳞癌:3%--5%。组织病理学分类直接蔓延最常见淋巴转移第一站宫旁髂内闭孔髂外髂总腹股沟第二站腹主动脉血行转移转移途径直接蔓延⒈症状:①阴道出血②阴道排液增多③疼痛④邻近器官受累症状⑤恶病质临床表现侵犯膀胱,出现尿频、排尿困难或血尿;侵犯直肠,出现腹泻或里急后重等症状。侵犯或压迫神经时,常在下腰及腰骶部、下肢、耻骨上棘、坐骨神经痛。白色或血性,水样或米汤样,晚期继发感染时,出现大量脓性或米汤样恶臭白带。早期:常接触性出血中、晚期:不规则出血,点滴状或大量出血。⒉妇科检查体征宫颈癌的大体外观3、转移灶的表现冰冻骨盆:宫颈癌晚期,宫旁组织浸润者,检查时主韧带增厚,可触及结节状、增厚的肿块达盆壁,甚至子宫固定不动,形成冰冻骨盆。临床表现0期原位癌I期病灶局限在子宫颈IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶,包括表浅浸润,均为IBIA1间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mmIA2间质浸润深度3~5mm,宽度≤7mmIB肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶IA2IB1肉眼可见癌灶最大径线≤4mmIB2肉眼可见癌灶最大径线4mm临床分期临床分期II期肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁;累积阴道或未达阴道下1/3IIA无明显宫旁浸润IIB有明显宫旁浸润III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3,引起肾盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期IVA肿瘤超出了真骨盆范围,或侵犯膀胱和(或)直肠黏膜IVB远处转移①病史、临床表现②宫颈刮片③阴道镜检查及镜下宫颈活检④碘实验下宫颈活检⑤宫颈锥切⑥病理检查诊断子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检协助活检准确取材的方法1.碘试验2.阴道镜检查阴道镜检查醋白试验1.子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症6.转移性肿瘤鉴别诊断宫颈糜烂宫颈结核子宫内膜癌转移鉴别诊断宫颈息肉处理原则1.手术治疗2.放疗3.手术+放疗4.化疗主要用于晚期或复发癌①适用于ⅡB晚期及Ⅲ期Ⅳ期患者;②不能耐受手术的侵润癌的各个时期患者;分为腔内和体外两种,可以联合使用。IA~IIA:子宫全切术或广泛子宫切除术及盆腔淋巴切除术保留正常卵巢和阴道。宫颈锥形切除术Leep(环形电圈切除)处理原则健康史:性生活史、不良婚育史、与高危男子接触史身体评估:症状、体征、相关检查(复合诊、宫颈刮片、阴道镜、宫颈活检、宫颈锥切)相关检查:妇检、TCT、阴道镜、活检护理评估在全面评估的基础上,力争早期发现、早期诊断、早期治疗是提高病人5年存活率的关键。护理问题1、焦虑、恐惧与自卑:与病人对癌症的恐惧、担心治效和预后、形象的改变有关。2、知识缺乏:与患者对疾病相关知识的了解不足有关。3、睡眠形态紊乱:与焦虑、腹痛、疼痛有关。4、营养失调:与食欲减退、吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有关。5、有感染的危险:与机体抵抗力低、术后不能有效咳痰。护理问题6、疼痛:与手术切口有关。7、排尿方式的改变:与保留导尿有关。8、有引流管效能减低的可能:与引流管扭曲、受压,堵塞有关。9、活动无耐力:与手术创伤、禁食有关。10、有皮肤完整性受损的危险:与术后取强迫体位,手术切口疼痛活动减少有关。11、潜在并发症:出血。1、缓解焦虑。2、告知患者宫颈癌相关知识,让其能接受与本疾病有关的治疗和检查、护理。3、营养得到改善,满足机体需要。4、适应术后生活方式。护理目标护理措施心理护理1、介绍医院环境、科室规章制度,介绍床位医生和护士。2、医护和患者零距离接触,鼓励患者说出内心感受,针对性进行心理疏导。请家属及治疗成功的病友参与。3、告知患者与疾病相关知识及诊疗计划,介绍目前先进的治疗水平。4、介绍手术的名称和过程,解释术前准备的内容及各项准备工作所需要的时间、必要的检查程序以及可能出现的不适感觉,让患者理解和配合。护理措施术前护理1、环境准备:安静、安全、舒适、光线柔和。2、保证患者充分睡眠,必要时使用镇静剂。3、个人卫生:取下饰品和假牙,沐浴、更衣。4、训练患者翻身技巧、有效咳痰、半卧位进食进水。4、消化道准备:清洁灌肠,术前8小时禁食、4小时禁饮。5、阴道准备:阴道冲洗、做标记。6、置导尿管:告知患者及家属引流管的护理要点和注意事项。7、生命体征的监测,询问患者自我感受。护理措施术后护理1、与手术室护士及麻师了解麻醉类型、手术范围、用药情况,有无特殊护理注意事项等。2、严密监测生命体征、输液、手术切口、阴道流血情况,注意患者主诉。及时、准确执行医嘱,观察静脉穿刺部位有无肿胀。3、体位:全麻者去枕平卧,头偏向一侧,稍垫高一侧肩胸,以免呕吐物吸入气管。蛛网膜下腔麻醉者,去枕平卧12小时;硬膜外麻醉者,去枕平卧6—8小时。病情平稳者去半卧位,有利于降低腹部切口张力、有利于呼吸、有利于引流。护理措施4、饮食:全麻者清醒后,无恶心、呕吐可进食,椎管内麻醉者,禁食6小时无恶心、呕吐者可进食。肛门排气后,鼓励进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡饮食,少量多餐。5、引流管护理:妥善固定导尿管、引流管,标识明确,防扭曲、折压,保持引流通畅。观察引流液的量、颜色及性状。6、活动:鼓励患者活动肢体,每15分钟进行一次腿部运动,以防下肢血栓的形成。每2小时翻身、咳嗽、做深呼吸一次,有助于改善循环和促进良好的呼吸功能。早下床活动,可以促进肠蠕动恢复。护理措施8、切口护理:术后予沙袋加压6小时,严密观察有无渗血、渗液。9、会阴护理:会阴护理2次/天,观察阴道分泌物的量、颜色、性质。10、术后不适的护理。(1)、疼痛:评估和了解疼痛程度,观察疼痛的时间、部位、性质。鼓励患者说出感受,通过改变体位、分散注意力、药物来缓解疼痛。(2)、腹胀:鼓励早下床活动、热敷下腹、肛管排气、注射新斯的明、补钾等。(3)、发热:术后最常见的症状,一般不超过38℃。观察T及伴随症状,找原因,予物理降温。(4)、恶心、呕吐:头偏向一侧,清除呕吐物,遵医嘱予止吐药。(5)、尿潴留:鼓励患者变换体位、听流水声、热敷、新斯的明肌注、重置尿管。护理措施术后并发症的观察与护理1、出血:常见于止血不完善、创面渗血、结扎线脱落、凝血功能障碍等。护理:严密观察生命体征、尿量、输入液体量、手术切口、引流液的性质、量、色。少量出血者,加压包扎、止血剂,出血量大时,加快输液速度,手术止血。2、切口裂开:营养不良组织愈合差、缝合不当、切口感染、腹内压增高等。护理:⑴年老体弱、营养不良者,术后予以营养支持。⑵估计发生此并发症可能大者,局部适当加压包扎伤口,延迟拆线时间。⑶及时处理消除腹内压增高因素。术后并发症的观察与护理3、切口感染:无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良,合并有贫血、糖尿病、营养不良、肥胖等。护理:⑴严格无菌操作,严密止血、防无效腔或异物。⑵保持伤口清洁、干燥。⑶加强营养,增强抗感染能力。⑷合理使用抗生素。⑸早期局部理疗。术后并发症的观察与护理4、肺部感染:术后呼吸运动受限,呼吸道分泌物排出不畅或积聚为主要原因。护理:⑴保持病室温度适宜18--22℃,湿度50%--60%。⑵术后卧床期间鼓励患者每小时做深呼吸5—10次,协助翻身、扣背,促进分泌物排出。⑶教会患者保护伤口和进行有效的咳嗽、咳痰方法。⑷协助患者取半卧位,尽早下床活动。⑸痰粘稠者雾化吸入。⑹遵医嘱予抗生素、祛痰药。痰术后并发症的观察与护理5、深静脉血栓形成:早期感到腓肠肌疼痛和紧束,或腹股沟出现疼痛和压痛,继而出现凹陷性水肿。护理:⑴鼓励患者术后早下床活动,卧床肢体主动和被动运动,术后穿弹力袜促进下肢静脉回流。⑵严禁患肢静脉输液、局部按摩,以防血栓脱落。⑶抬高患肢、制动,局部用50%MgSO4湿热敷,配合理疗和抗生素治疗。⑷遵医嘱予低右、复方丹参降低血液粘稠度,改善微循环。术后并发症的观察与护理6、压疮:由于疼痛、长期卧床、局部长期受压、引流液的刺激、营养不良、水肿等。护理:⑴定时翻身,保持床单位清洁、平整、干燥。⑵鼓励早下床活动,增进营养。⑶垫气垫或水垫,必要时予减压贴。出院指导1、休息与活动:保持充足的睡眠,活动量从小到大,出院后2—4周可从事一般性活动。2、饮食与营养:鼓励进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡饮食,少量多餐。3、用药指导:按时按量服药,定期复查肝肾功能。4、切口、导尿管护理:5、保持会阴清洁,勤换内衣,观察阴道分泌物。6、复诊:有异常立即返院检查,一般予术后1—3个月门诊随访。1、病人住院期间患者情绪稳定,能积极配合诊疗及护理。2、无并发症发生。3、病人如期恢复体能,并承担生活自理。4、患者掌握导尿管护理方法,及用药注意事项。5、患者知晓复诊的必要性。结果评价再见!正常宫颈上皮的生理一过性感染HPV感染初次免疫应答反应9-16个月时间初次免疫应答反应约30-50%的感染导致宫颈上皮细胞出现形态学改变,但这其中大部分在一过性HPV清除后转归至少有80%的妇女在一生中有过一过性感染细胞学在3-4个月中转归为正常潜伏性感染潜伏感染不会导致宫颈细胞病变,HPV处于低水平复制状态持续性HPV感染CINII(10%)15-30%CINIII进展CINI(30%)10-15%CINI进展50-70%转归CIS&Cancer(1%)CINIII(10%)5-10%的妇女感染为HPV持续性感染9-25年
本文标题:宫颈癌课件
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