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刘红旗医师:刘红旗盐山刘红旗肺部结节病刘红旗刘红旗刘红旗•结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。Hutchinson在1877年首次报道了结节病，1940年以来，“结节病”的名称在国际上被广泛应用于临床。刘红旗一：流行病学1.地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；亚洲以日本人较多。2.人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。3.年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁以下多见。4.性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为5：7。5.总的死亡率在1%—5%之.间，死亡原因多为呼吸衰竭；在日本多因心脏受累死亡。刘红旗二：病因1、遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。2、环境与职业因素：金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。刘红旗3、感染因素：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌（Propionibacteriumacnes）、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。4、免疫学因素：Th1/Th2失衡少数病例以Th2（CD8+）细胞为主。有人认为，T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节病的发生有关。刘红旗三：发病机理1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：1)暴露于未知抗原。2)针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。3)免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。刘红旗2、结节病肉芽肿形成过程：细胞介导的Ⅳ型变态反应。1)某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。2)增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。刘红旗四、结节病的诊断标准(1)胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；(2)组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；(3)血管紧张素转化酶(SACE)活性增高；(4)血清或肺泡灌洗液(BALF)中slL一2R高；刘红旗(5)PPD试验阳性或弱阳性；(6)BALF中淋巴细胞10％，且CD4+/CD8+比值≥3；(7)高血钙、高尿钙症；(8)Kveim试验阳性；(9)除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上9项中，(1)(2)(3)为主要条件其他为次要条件。刘红旗四：胸部影像学特点：•（1）胸片：根据胸片表现对结节病进行分期分期X线表现0无异常Ⅰ双侧肺门淋巴结肿大，无肺部异常Ⅱ双侧肺门淋巴结肿大，伴有肺部网状、结节状或片状阴影Ⅲ肺部网状、结节状或片状阴影，无双侧肺门淋巴结肿大Ⅳ肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿刘红旗（2）胸部CT：a.胸内淋巴结早期表现：肺门及纵隔淋巴结肿大典型表现：双肺门对称淋巴结肿大合并纵膈淋巴结肿大。而纵隔淋巴结肿大，主要表现为主动脉弓旁、隆突下及气管前腔静脉后间隙淋巴结肿大最常见。前纵隔及后纵隔肿大淋巴结少见。CT强化后肿大淋巴结呈中等以上明显强化，强化的淋巴结密度均匀一致，边界清楚，未见融合。刘红旗b.肺内病变①两肺多发结节其为肺内肉芽肿结节改变，病灶是形状规则的结节状，散在分布于两肺各叶，沿支气管血管束分布，呈串珠状，直径从粟粒状到1cm左右，以直径5-6mm的结节多见，易误诊为转移瘤。刘红旗②两肺斑片状阴影其为结节病在肺泡内浸润性病变，表现为边缘模糊的斑片状病灶，其中见含气支气管像，两上叶病变多，也可局限于一侧肺上叶，病变呈弥漫状，似肺水肿。部分可呈磨玻璃密度，代表结节病中的活动性肺泡炎，与肺结核或肺炎难以鉴别，易误诊为肺炎；③两肺纤维化：肺纤维化多发生于上中肺部，而不累及肺基底部。刘红旗图1：1期结节病，胸部正位肺门出现典型“土豆征”；图2：2期结节病，双肺多个直径大于1cm的结节，类似于转移瘤图3:3期结节病，中下双肺野弥散分布的斑片状磨玻璃密度改变；图4:4期结节病，双上肺蜂窝影及线状影刘红旗刘红旗刘红旗刘红旗刘红旗五、鉴别诊断结节病容易误诊为淋巴瘤、转移瘤、肺癌或结核。将影像表现与临床相结合是鉴别诊断的重点。结节病的临床症状轻微。肺癌常表现为病程长、干咳、痰中带血、恶病质。淋巴瘤常表现为无痛性颈部及锁骨上、腋下淋巴结肿大，周期性发热、消瘦、盗汗。疑为转移瘤的病人，应积极寻找原发病灶，疑诊结核，应结合痰涂片，PPD试验。刘红旗淋巴瘤：两侧纵隔淋巴结肿大表现突出，肿大的淋巴结主要位于血管前间隙，肺门淋巴结的增大常在纵隔淋巴结增的同时或以后出现，这是影像诊断的鉴别点。肺转移癌：单侧肺门和/或纵隔淋巴结增大，CT发现原发灶或根据病情化快、症状多不难鉴别。刘红旗结核：好发于右上纵隔，在成人很少累及肺门淋巴结。肺癌性淋巴管炎：可使支气管、血管束、小间隔出现串珠状增厚，但癌性淋巴管炎的小结节影多为光滑小圆形，而结节病的小结节是不规则形，同时结节病的纤维病变可造成肺结构的变形。刘红旗六、总结在本病例中，患者①涂片检查未查到抗酸杆菌，抗酸染色阴性；②肺泡灌洗液：铜绿、恶臭假单胞菌；③病理：左肺下叶（血液）—炎性渗出物④右锁骨上淋巴结—多考虑结节病，不除外结核，建议病原学检查；⑤化学发光正常。刘红旗谢谢大家！刘红旗肺癌指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高，在工业发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性肿瘤发病的首位。在20世纪末，肺癌已成为恶性肿瘤死因中的首位。刘红旗请注意刘红旗什么是肺部小结节呢？肺部结节指的是直径3cm的圆形、类圆形病灶。直径1cm小结节直径≤5mm微小结节直径1cm大结节肺部结节刘红旗肺部小结节≠肺癌1.随着生活水平的上升，人们的健康意识不断提高，较多人定期体检成为常态，使得越来越多的肺部小结节被发现，也有些人因呼吸系统症状：咳嗽、痰血等就诊时偶尔发现肺部小结节。2.恐癌情绪：因目前人类对许多晚期癌症还无十分有效的治疗办法，遇到的听说的各种癌症晚期病人因无法医治而死亡的例子造成了人们的恐慌，尤其现在生活环境充满了危险因素，如雾霾、水污染、食物污染等等。刘红旗•其实，肺部小结节的发现是好事，肺CT筛查出的小结节90%是良性的，因此有了胸部CT的检查，使得85%的肺癌可以在非常早期便被发现，如及时手术，10年生存率可以上升到92%。WHO定义癌症治疗，生存期限10年即称为“治愈”。肺部结节刘红旗常见的肺部结节肺癌鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌肺结核肺结核球、粟粒性肺结核、肺门淋巴结结核支气管腺瘤支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌肺或支气管良性肿瘤错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤、支气管囊腺癌或乳头状瘤等肺转移性肿瘤恶性肿瘤20%-30%的病例有肺转移，常见的原发部位有胃肠道、泌尿生殖系统、肝、乳腺等。肺内小结节,主要包括错构瘤、结核球、炎性假瘤、肺癌和肺内的转移癌等。刘红旗如果仅仅是筛查的话，用低剂量的胸部CT，对人体的放射影响是很小的，而且，医生通过高分辨率CT(HRCT)，特别是螺旋CT来放大病灶的局部形态，观察其周围的情况，可以极大提高对肺部结节的诊断能力。肺部结节常见的检查方法胸部平片胸部平片能识别的界限是1-1.5cm的阴影，1cm的小结节漏诊率高达81%。胸部CT胸部CT能使许多直径1cm的小结节在临床早期便被发现。刘红旗是绝对安全的，国家规定的公众(非医疗机构放射科工作人员)X线照射剂量限值为：a).年有效剂量：1mSv(毫希伏)。b).如果连续5年的平均剂量低于1mSv，则某一单一年份的有效剂量可提高到5mSv。c).眼晶体的年当量剂量：15mSv。d).四肢(手和足)或皮肤年当量剂量：50mSv。拍一次X光胸片的辐射量大约是0.1mSv；做一次低剂量CT胸片大约是1mSv。胸片、CT检查的辐射剂量安全吗？刘红旗发现肺部长了小结节，怎么办？不要慌，及时诊治是关键！！！刘红旗临床上，常常就小结节的影像学特点和其动态变化情况、病员的自身症状来综合判断病灶的性质。判断病灶的性质要从多方面考虑：恶性小结节常常具有特殊的影像学表现，如：结节周围有毛刺、分叶，结节临近组织的胸膜凹陷等。小结节的动态改变也是判断病灶良恶性的关键：A.病灶在短时间(2-3个月)内增大，饱满；B.病灶内部性质发生改变(出现空泡征、毛玻璃阴影、新增了实变的成分等)；C.少部分患者在随访期出现发热、咳嗽、痰血、胸痛等临床症状。这些都是提示小结节为恶性的信号。刘红旗小结节自身的密度也是判断其良恶性质的依据。恶性小结节是由快速生长的肿瘤细胞形成的实质性软组织密度阴影，其内可能存在未被肿瘤细胞占据的空泡样改变，少数病例还会出现不定型的细沙样的钙化阴影和内壁不规则、厚薄不均的空洞。毛玻璃阴影:是正在发展中的活动的并且是可以治疗的疾病。是由肺泡内含气量下降或肺泡未被完全充填形成的。恶性病灶中肿瘤细胞逐步生长可形成不均匀的毛玻璃样改变，当毛玻璃阴影中含有实性成分，其恶性的概率为63%；而不伴实性成分的仅仅18%为恶性。刘红旗由医生结合患者的年龄、职业、接触史、吸烟史、小结节影像学形态及生长速度对小结节的恶性概率进行评估。当医生判断结节恶性的可能性较小时，定期随访胸部CT：5mm以下的微小结节每年复查一次；大于5mm的结节每3个月复查一次。共需随访3-5年。当随访中出现恶性征象时，应避免无限期随访。刘红旗患者条件允许的前提下，可行CT引导下经皮肺穿刺的方法协助诊断。CT引导下经皮肺穿刺准确度为82.6%；≤1cm的准确率为66.7%。获得细胞学和组织学的确诊后采用胸腔镜手术切除。对CT引导下经皮肺穿刺困难的患者，则直接行胸腔镜手术切除。刘红旗医生判断为恶性的可能性较大时，应该早期行手术治疗。对于病灶＜1cm的小结节，由于尚未建立血道和淋巴道的转移途径，仅仅需要行局部切除，不需行淋巴结的清扫。刘红旗最后，特别是中年以上人群、有吸烟史的人群，建议每年进行一次低剂量CT检查！刘红旗《肺小结节病》肺小结节莫惊慌；十有八九性质良；专科医师来判决；观察检查与微创；千万不要过检查；定期CT最得当；不要滥用抗生素；严把手术免创伤：医师：刘红旗刘红旗