中国高血压急症、亚急症诊疗2010专家共识解读

中国高血压急症、亚急症诊疗2010专家共识解读2目录74163852前言定义临床表现临床评估高血压急症相关疾病治疗总结特殊人群高血压处理3前言——第一个共识•多发病–2006年我国高血压人数已达2亿–约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症–高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年•危害大–发病急，预后差–严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%–是疾病致残的首位疾病–临床表现多种类型•缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准4二、定义•高血压急症–指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）–伴发进行性靶器官损害的表现–包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。•高血压亚急症–指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。5三、临床表现•短时间内血压急剧升高–收缩压220mmHg–舒张压140mmHg•伴随症状–头痛–眩晕–烦躁–恶心呕吐–心悸–气急–视力模糊02040608010012014016018020016高血压急症靶器官损害临床表现•脑血管意外–脑梗死–脑出血–蛛网膜下腔出血•高血压脑病–剧烈头痛、恶心及呕吐–有些患者出现神经精神症状•先兆子痫和子痫–妊高征基础–头痛、头晕、视物模糊•眼底改变–眼底检查出现视乳头水肿–视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高7高血压患者非靶器官损害临床表现•植物神经功能失调–面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。•其他–部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。说明：1.收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。3.血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者8四、临床评估•临床评估：–询问病史–体格检查–实验室检查–高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症94.1病史•寻找血压异常升高的诱因•高血压药物治疗和血压控制程度情况•明确有无非处方药物用药史•心脑血管危险因素•评估有无潜在的靶器官损伤–胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层–胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）–呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）–神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）10血压异常升高常见诱因•停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）•急性尿潴留•急慢性疼痛•服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）•惊恐发作•服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）114.2体格检查•准确测量血压•仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度–测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层–眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症–心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；–神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等•评估有无继发性高血压及其他情况–测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足124.3实验室检查•常规检查：血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）•依病情选择–胸片–心肌损伤标记物–脑钠肽（BNP或NT-proBNP）–血气分析•必要时–超声心动图–CT、MRI图1高血压急症亚急症初始评估流程图13临床表现检查BP急剧升高测量BP•SBP≥210～240mmHg•DBP≥120～130mmHg•心血管系统•眼底检查•神经系统•血常规•尿常规•ECG•血生化检查合并靶器官损害依病情选择以下检查等•X线•CT•MRI•UCG•高血压脑病•急性冠脉综合征•急性肺水肿•子痫•卒中•急性肾功能衰竭•致命性动脉出血或主动脉夹层•危险性评估•制定个体化治疗方案确诊为HE靶器官损害评价[A1]该图在前面内容已经涉及，可考虑删除144.4高血压急症危险程度评估针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：•基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。•急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。•影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。15图1急诊高血压风险评估临床思路喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++才16目录74163852前言定义临床表现临床评估高血压急症相关疾病治疗总结特殊人群高血压处理17收入抢救室或住院•吸氧、监护、建立静脉通路•常规检查•排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等留院观查•休息数小时•BP监测•眼底检查•中枢神经系统检查CT、MRI神经系统表现•昏迷•偏瘫伴脏器受损（高血压急症）不伴脏器受损（高血压亚急症）逐渐的口服降压药治疗寻找BP异常升高的可纠正原因心脏病表现•心衰•心源性胸痛速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂）•控制BP•针对性脑保护和治疗•针对心脏功能的支持治疗•心脏血管再通治疗SBP或DBP显著升高通常SBP180mmHg和/或DBP110mmHg图2高血压急症、亚急症处理流程18•及时准确评估病情风险，查找诱因•确认靶器官损害的程度和部位•血压控制节奏和目标–高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损•急性期的后续管理–去除可纠正原因或诱因–定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害5.1高血压急症---治疗基本原则195.1高血压急症---降压目标•降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平–依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度–目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）–重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死–特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外•降压治疗第二目标–在达到第一目标后，应放慢降压速度–加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度–在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg•降压治疗第三目标–若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平20图3高血压急症治疗流程图2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS215.3高血压急症治疗的注意事项•注意事项–迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因–静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药–避免口服或舌下含服硝苯地平–加强一般治疗•卧床休息•吸氧•监测生命体征•维持水、电解质、酸碱平衡•防治并发症等225.4静脉降压药物---应用原则•迅速降压–选择适宜有效的降压药物–静脉给药（注射泵或静脉滴注）–无创性血压监测或测量血压–情况允许，及早开始口服降压药治疗•控制性降压–降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度•合理降压——药物选择–起效迅速–短时间内达到最大作用–作用持续时间短–停药后作用消失较快–不良反应–心率、心输出量和脑血流量影响小表1推荐的高血压急症静脉治疗药物疾病首选降压药物急性肺水肿/收缩功能障碍[4]尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药急性肺水肿/舒张功能障碍[4]艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药急性心肌缺血[4]拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病尼卡地平[4]、拉贝洛尔[4]或非诺多泮[4]急性主动脉夹层拉贝洛尔[4]、尼卡地平联合艾司洛尔[4]，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔[4]先兆子痫，子痫拉贝洛尔[4]或尼卡地平、急性肾衰/微血管病性贫血[4]非诺多泮或尼卡地平脑血管意外急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等[4]急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔[2]等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油[38]，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征硝酸甘油[38]、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等[44-46]嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔24目录74163852前言定义临床表现临床评估高血压急症相关疾病治疗总结特殊人群高血压处理表3合并靶器官损害的高血压急症降压目标疾病种类降压目标主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min高血压脑病160~180/100~1l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止脑出血脑血管意外缺血性脑卒中BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血脑梗死一般不积极降压。除非BP200/130mmHg，24h内下降25%（临床上一般15%），DBP120mmHg出血性脑卒中DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在6~12h内逐渐降压，不大于25%；蛛网膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血急性心力衰竭应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降10～15%，但应保持≥90mmHg急性冠状动脉综合症SBP下降10%～15%，对CT段抬高的患者溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下子痫DBP降至90~100mmHg围手术期血压升高术前BP应控制在180/110mmHg以下儿茶酚胺危象应在1h内将BP降至正常。肾功能不全/肾功能衰竭严格控制BP＜130/80mmHg或更低（如蛋白尿＞1g/day）[6]---为高血压的控制策略EICUBP急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂266.1急性主动脉夹层•主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿•降压原则–保证脏器足够灌注–收缩压降至100mmHg左右–心率60~75次/min•降压药物选择：–硝普钠或尼卡地平静脉点滴–降压药物之前联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）6.2高血压脑病•降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物•以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超过50%，