中国高血压防治指南(治疗2)

《中国高血压防治指南》山西医科大学第二医院申晓彧中国高血压防治指南（2010版）卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心近100位各学科专家遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展。具有中国特色的高血压防治指南。2009年4月--2011年5月15日指南目录1.我国人群高血压流行情况2.高血压与心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群的高血压处理（少年儿童）7.高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治9.继发性高血压10.指南的推广与实施11.编后语12.致谢高血压“三率”水平26.330.212.124.72.86.10.05.010.015.020.025.030.035.0知晓率治疗率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）19912002高血压患病率持续增长5.117.737.513.589.417.6512.3051015201959197919912002四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）现患率标化现患率我国城市居民主要疾病死亡率变化0501001502002501990199520002005(年)心脑血管病肿瘤呼吸病损伤/中毒消化病传染病1/10万人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国高血压的负担全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人●中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位高血压概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压表1血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况收缩压和舒张压水平（1－3级）男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3mmol/L,HDL-C1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄50岁)腹型肥胖(腹围男≥90cm,女≥85cm,或肥胖：BMI18kg/m2C反应蛋白1mg/dl糖耐量受损或空腹血糖受损同型半胱氨酸血症增高左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mm*ms;超声心动图：LVMI男125，女110g/m2）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男22女31mg/g）踝臂血压指数肾小球滤过率颈股动脉脉搏波速度空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿中国高血压防治指南高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害高危高危很高危IV并存临床情况或糖尿病很高危很高危很高危其他危险因素和病史10年内心血管疾病发病绝对危险性：15%为低危15-20%为中危20-30%为高危30%为极高危高血压治疗高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。①强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害、其它临床疾患。综合评估后依据低、中、高、很高危决定治疗措施。高危/很高危者立即开始药物治疗。低/中危者可随访评估数周。②抗高血压治疗包括非药物治疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身药物治疗。③大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。对Ⅱ级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药联合治疗。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂α受体阻滞剂及其他常用降压药种类①常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。维拉帕米和地尔硫卓也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应一、钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压相对禁忌症：头痛，水肿周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平10～30mg2氨氯地平2.5～10mg1拉西地平4～8mg1非洛地平缓释片2.5～10mg1硝苯地平10～20mg2～3硝苯地平缓释片20mg1～2左旋氨氯地平2.5～5mg1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应二、ACEI充血性心衰；绝对禁忌症咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血钾；血管神经水肿糖尿病肾病；侧肾动脉狭窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病肾病依那普利10～20mg1-2卡托普利12.5～50mg2～3贝那普利10～40mg1～2三、ARB同ACEI血管神经水肿糖尿病肾病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽氯沙坦25～100mg1缬沙坦80～160mg1厄贝沙坦150～300mg1替米沙坦20～