中国高血压防治指南[1]

中国高血压防治指南(2005)汪道文华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科（国家级重点学科）0100200300400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-HACPOL-WARDEN-GLOGER-KMSFIN-TULYUG-NOSSWE-NSWFIN-NKARUS-MOCRUS-MOILTU-KAUFIN-KUOCHN-BEIRUS-NOIWHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较(1/100,000)男性女性中国中国20200400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-HACDEN-GLOGER-KMSPOL-WARSWE-NSWYUG-NOSRUS-MOIFIN-TULCHN-BEIRUS-MOCFIN-NKALTU-KAUFIN-KUORUS-NOI602550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较男性女性(%)27%27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI西方近30年心脑血管病死亡下降及归因分析2005年中国高血压防治指南要点（1）•我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。•控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。•治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。•根据危险分层，确定治疗方案•血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。2005年中国高血压防治指南要点（2）•正常高值血压（120-139/80-89mmHg）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。•降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。•利尿剂、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。•大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压。高血压流行的一般规律•高血压患病率与年龄呈正比•女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性•有地理分布差异•同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季•与饮食习惯有关•与经济文化发展水平呈正相关•与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关•有一定的遗传基础我国人群高血压患病率及其变化趋势•从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54%。•2002年我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿。与1991年比较，患病率上升31%。•我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与1991年比有所提高，但仍处于较差水平。•我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加。高血压发病的危险因素•体重超重和肥胖或腹型肥胖：中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19~24，体重指数≥24为超重，≥28为为肥胖。•中度以上饮酒：男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。•膳食高钠盐：人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素•我国人群血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系。•首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍。•有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4。•60岁以上老年人基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。心血管病发生的其它危险因素•年龄•性别•吸烟•血脂异常•超重和肥胖•糖尿病和胰岛素抵抗•C-反应蛋白•缺少体力活动•心血管病病史和家族史高血压的诊断性评估•确定血压水平及其它心血管病危险因素•判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）•寻找靶器官损害以及相关临床的情况•明确其它合并的心血管病危险因素临床病史和家族史采集•既往血压水平及高血压病程•继发性高血压的指征：肾脏疾病史和家族史；药物；嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、甲亢、Cushing综合征等表现。•危险因素：高血压和心血管疾病、血脂异常和糖尿病的个人史或家族史；吸烟和饮食习惯；肥胖；活动量；性格•器官损害症状：脑和眼；心脏；肾；外周血管•既往降压治疗•个人、家庭和环境因素体格检查•仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。•正确测量血压（必要时测下肢血压）；测量体重指数、腰围及臀围•检查眼底•观察有无Cushing面容、突眼征、下肢水肿•甲状腺触诊听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉•全面的心肺检查•检查腹部有无肾脏增大、肿块，四肢动脉搏动常规实验室检查•血生化（钾、空腹血糖、血脂全套、和尿酸、肌酐）•全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容•尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）•心电图•糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白推荐检查项目•超声心动图•颈动脉（和股动脉）超声•C反应蛋白•尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）•尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）•眼底镜检查（严重高血压者）•胸片进一步检查（专业范畴）•有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查•继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像血压测量•病人坐在安静的房间里，5分钟后开始测量。•至少测量两次•采用标准袖带（12-13cm宽，35cm长）•上臂应置于心脏水平。•分别采用Korotkoff第I音和第V音确定收缩压和舒张压。•首诊时应当测量双臂血压•对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血压。•第二次测量坐位血压时，应触诊测量脉率（30秒）血压测量•诊所血压、动态血压及家庭自测血压的正常值不同；通常以诊所血压作为参考•下列情况下24小时动态血压监测有更多的临床价值—诊所血压变异大的病人（同次或不同次就诊时）—总心血管危险低而诊所血压高的病人—诊所血压和家庭自测血压差距明显的病人—怀疑药物治疗无效的病人—研究所需•鼓励采用家庭自测血压—为医生的治疗决策提供更多的信息—提高病人对治疗的依从性•以下情况不宜采用家庭自测血压—导致病人焦虑—导致病人自行改动治疗方案寻找靶器官损害及某些临床情况•心脏•血管•肾脏•眼底检查•脑继发性高血压•肾实质性高血压•肾血管性高血压•嗜铬细胞瘤•原发性醛固酮增多症•柯氏综合征•药物诱发的高血压继发性高血压的筛查以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压继发性高血压的筛查提示继发性高血压的体征：•柯氏（Cushing）综合征面容•神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）•触诊有肾脏增大（多囊肾）•听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）•听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）•股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）•股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）ESHandESCESHandESCESHandESCESHandESCESHandESCESHandESC高血压的治疗目标•高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。•根据现有证据，建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。ESHandESC高血压的非药物治疗•改善生活方式在任何时候对任何病人都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。•改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：—戒烟—减轻体重—减少过多的酒精摄入—适当运动—减少盐的摄入量—多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量—减轻精神压力，保持心理平衡高血压的药物治疗•药物治疗目标：降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低。•降压药物治疗原则（1）采用较小的有效剂量开始，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，降压谷峰比值50%。（3）用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。ESHandESCESHandESC降压治疗策略单药治疗和联合治疗•大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。•为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。•根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的。•两种方案各有利弊。ESHandESCESHandESC降压药的选择•降压治疗的收益主要来自降压本身•同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。•药物不良反应不尽相同，个体差异明显。•利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。•大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的。•药物的选择受到多方面因素的影响，包括：—病人的既往用药经验—药物价格—危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病—病人的意愿特殊人群的降压治疗考虑•老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。•冠心病：稳定性心绞痛时首选β-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂。•心力衰竭：症状较轻者用ACEI和β-阻滞剂；症状较重的将ACEI、β-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。特殊人群的降压治疗考虑•糖尿病高血压：要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮剂、噻秦类利尿剂、β-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。•慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。治疗相关危险因素•降（调）脂治疗：•抗血小板治疗：􀁺•控制血糖特殊人群高血压的处理•老年人高血压•妊娠高血压•脑血管病•冠心病•高血压合并心力衰竭•高血压合并糖尿病老年人的降压治疗•无论是收缩和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。•老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压。•应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。•许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。•许多老年病人需要两种或更多药物控制血压，由于老年人血压降低难度大，故老年人的收缩压目标