外科患者体液失衡

第一节正常成人的体液平衡与调节外科患者的体液失衡—2—第三章外科患者体液失衡第一节正常成人的体液平衡与调节第二节水和钠的代谢紊乱第三节电解质的代谢异常第四节酸碱平衡的失调第五节体液平衡失调的治疗1.掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的临床表现、诊断和治疗。2.熟悉高、低渗性脱水、高钾血症、代谢性碱中毒的临床表现、诊断和治疗。3.了解低钙血症和低镁血症的原因、临床表现及治疗。4.会判定水、电解质及酸碱紊乱的性质及程度；具有运用水、电解质、酸碱平衡理论纠正体液失衡的能力。目录学习目标—3—•外科危重病人经常发生不同类型、不同程度的水、电解质和酸碱平衡失调。•在临床诊治过程中对各种失调的正确判断并作积极处理，将直接关系到病人的安危。—4—第一节正常成人的体液平衡与调节保持机体正常的体液容量、渗透压及电解质含量是物质代谢和各器官功能正常进行的基本保证。—5—首先明确一个问题：—6—•所谓体液平衡与调节指的是细胞外液的平衡与调节，细胞内液相对稳定，非极端情况不足以引起失衡。—7—基本概念—8—体液—9—一、体液体液=水分+电解质•肌肉组织含水量较多(75%~80%)。•脂肪组织含水量较少(10%~30%)。—10—绝大部分组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用体液细胞内液（M:40%,W:35%）细胞外液绝大部分存在于骨骼肌中血浆（5%）组织间液（15%）（20%）非功能性细胞外液功能性细胞外液具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚小（脑脊液、关节液、消化液等）体液的组成—11—但是------•某些无功能性细胞外液，其变化仍会导致体机水、电解质和酸碱平衡的明显失调。•最典型的就是胃肠消化液，其大量丢失可造成体液量及其成分的明显变化，这种病理变化在外科很常见。—12—电解质—13—二、电解质•细胞外液和细胞内液的渗透压相等，为正常血浆渗透压（290~310mOsm/L）。•保持渗透压的稳定，是维持细胞内液、细胞外液平衡的基本保证。细胞壁—14—体液H2O+电解质M:60%W:50%细胞内液骨骼肌内M:40%W:35%细胞外液20％血浆5％组织间液15％基本成分同血浆不含红细胞、仅含少量蛋白质物质交换体液组成及分布示意图Na+C－、HCO3－和蛋白质K＋和Mg2+HPO42－蛋白质290～310mmol/LNa+对维持细胞外液渗透压和容量起绝对性作用，并影响神经－肌肉和心肌的兴奋性K＋维持细胞内渗透压，并激活多种酶参与细胞内氧化及ATP生成K+在细胞外液中含量很少，但显著影响神经－肌肉和心肌的兴奋性—15—一、水的平衡入量ml出量ml食物800~1000皮肤500饮水500~1200肺350内生水200~300粪150肾500~1500合计1500~2500合计1500~2500—16—二、电解质的平衡•渗透压：下丘脑一垂体一抗利尿激素系统。•血容量：肾素一醛固酮系统。体液及渗透压的稳定由神经一内分泌系统调节。渗透压：溶质微粒的吸水能力大小与溶质微粒的数目成正比。•晶体渗透压：无机盐、葡萄糖（维持细胞内外平衡）。•胶体渗透压：蛋白（维持血管内外平衡）。290~310mmol/L—17—二、电解质的平衡口渴，喝水水分丧失渗透压增高刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统抗利尿激素分泌增加肾加强水分重吸收尿量减少保水，渗透压降低渗透压的调节：血容量的调节：血管紧张素ⅠⅡ肾素分泌血压下降肾小球滤过率下降，Na+流过量减少催化血管紧张素原增加醛固酮的分泌促进Na+的再吸收和K+、H+的排泌吸收的水增多细胞外液增加血容量恢复交感N兴奋血容量减少—18—二、电解质的平衡•先通过下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统来恢复和维持正常渗透压。•再通过肾素－醛固酮系统来恢复和维持血容量。•血浆渗透压十分敏感：较正常有士2%的变化，抗利尿激素的分泌就亦有相应的变化，最终使机体水分能保持动态平衡。—19—渗透压与血容量的关系—20—血容量比渗透压对机体更重要•当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用，目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流和氧供得到保证。也就是说：血容量锐减时，要优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。—21—三、酸碱的平衡•人体对酸碱的调节是通过：体液的缓冲系统肺的呼吸肾的排泄完成的。•其机能的失常，可影响其对酸碱平衡的正常调节，而且本身也会引起酸碱平衡紊乱。—22—三、酸碱的平衡•以HCO3-/H2CO3最为重要。•HCO3-的正常值平均为24mmol/L,H2CO3平均为1.2mmol/L•只要HCO3-/H2CO3=20:1，即使HCO3-和H2CO3的绝对值有高低，血浆的pH仍然能保持在7.40。1.血液中的缓冲系统—23—三、酸碱的平衡•呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是经肺将CO2排出，使血中PaCO2下降，即调节了血中的H2CO3。2.肺的呼吸—24—三、酸碱的平衡•通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变。•肾脏调节酸碱平衡的机制为:Na+-H+交换，排H+。HCO3-重吸收。产生NH3并与H+结合成NH4+排出。尿的酸化，排H+。3.肾的排泄—25—第二节水和钠的代谢紊乱在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。—26—一、等渗性缺水—27—一、等渗性缺水•水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围（135~145mmol/L），细胞外液的渗透压可保持正常。•又称急性缺水或混合性缺水。•外科病人中最易发生。—28—一、等渗性缺水肾素一醛固酮系统兴奋血容量肾入球小动脉壁上压力感受器受压水钠重吸收血容量肾小球滤过率远曲小管液内Na+↓【病理】—29—一、等渗性缺水【病因】①消化液的急性丧失：如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等。②体液丧失在感染区或软组织内：如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。—30—一、等渗性缺水【临床表现】缺水+缺钠+血容量下降•轻度：口渴、少尿：失液量占体重的2%~4%。•中度：口渴，皮肤干皱，眼窝凹陷，尿少且比重高，精神萎糜，脉搏细速，肢端湿冷，血压下降：事业量占体重的，4%~6%。【5%（细胞外液的25%）】。•重度：除以上症状外还有神志不清，高热、惊厥、躁动、休克、昏迷：体重的6~7%(细胞外液的30~35%)。—31—一、等渗性缺水【诊断】•病史---消化液或其他体液的大量丧失。•症状---失液量大，失液持续时间长，越明显。•实验室检查---①血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高）。②血清Na+,Cl-一般无明显降低。③尿比重增高。④动脉血气分析判断酸(碱)中毒。—32—一、等渗性缺水【治疗】①积极治疗原发疾病。②迅速扩容:常用平衡液。③预防低血钾:尿量40ml/h才可补钾。④监测心肺功能。•补液量计算：已经损失量的1/2~2/3+日需要量（水2000ml和氯化钠4.5g）。【5%~10%GS和0.9%NaCl或平衡盐各一半】—33—一、等渗性缺水【治疗注意】•所输注的液体应该先是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。（先盐后糖）•平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。•单用等渗盐水，溶液中的Cl-含量比血清高50mmol/L，大量输入后导致高氯性酸中毒。•预防低血钾纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度因细胞外液量的增加而被稀释降低。—34—二、高渗性缺水—35—二、高渗性缺水•又称原发性缺水，缺水多于缺钠．故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。(150mmol/L)严重的缺水可使细胞内液移向细胞外间隙，导致细胞内液、细胞外液量都有减少。最后由于脑细胞缺水而导致脑功能障碍，后果严重。—36—二、高渗性缺水【病理】—37—二、高渗性缺水【病因】①水分摄入不够高热饮水不足、长期进食、食管梗阻、昏迷。②水分丧失过多如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、大面积烧伤暴露疗法、尿液排出过多（糖尿病）、气管切开等。—38—二、高渗性缺水【临床表现】程度主要症状失水占体重之比（%）轻度口渴。2~4中度严重口渴，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少且比重高，精神萎糜。4~6重度除以上症状外，神志不清，高热，惊厥，躁动，抽搐，昏迷。≥6—39—二、高渗性缺水【诊断】•病史、临床表现。•尿比重高。•红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。•血清钠浓度高。—40—二、高渗性缺水【治疗】1.去除病因2.补液•补充已丧失液体。•补充日需要水量。•注意可能出现的低钠血症。3.补充已丧失液体量的估算方法：已经损失量：日需要量：①以临床表现估计。①水2000ml。②以公式计算。②钠4.5g。—41—二、高渗性缺水①根据临床表现估计缺水程度：轻度按体重的3%，中度按5％计算（每丧失体重的1%，需补液400一500mI）②重度按血Na+浓度计算：补水量（ml）＝血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值(mmol/L）×体重(kg)×4。计算所得的补水量一般可分在2天内补给已经损失量的计算方法：—42—二、高渗性缺水•高渗性缺水者实际上也有缺钠，如果只补给水分而不补充钠，可能出现低钠血症。•如需纠正同时存在的缺钾，可在尿量超过40ml/h后补钾。•经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液。治疗补充：—43—三、低渗性缺水—44—三、低渗性缺水•称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同时缺失．但失钠多于失水．血清钠低（135mmol/L），细胞外液呈低渗状态。—45—三、低渗性缺水【病理】细胞外液低渗多尿循环血量少少尿休克抗利尿激素分泌减少提高渗透压肾素-醛固酮兴奋失代偿—46—三、低渗性缺水【病因】①胃肠道消化液持续大量丢失．如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻等。②大创面的慢性渗液。③长时间应用排钠利尿剂。④治疗等渗性缺水时补充水分过多。—47—三、低渗性缺水【临床表现】程度临床表现血清钠mmol/L缺NaClg/kg轻度头晕，直立性低血压，尿量正常或增多，尿比重低。130~135＜0.5中度皮肤干皱，眼窝凹陷，恶心呕吐，淡漠表情，休克，尿量减少。120~1300.5~0.75重度以上症状加重，并有休克，抽搐、昏迷、少尿。＜1200.75~1.25①轻度：135mmo1/L②中度：130mmo1/L③重度：120mmo1/L—48—三、低渗性缺水【诊断】•病史。•临床表现。•辅助检查:①尿液检查:尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-减少。②血清钠测定:血钠浓度低于135mmol/L。③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。—49—三、低渗性缺水【治疗】①治疗原发病②液体选择：含盐溶液或高渗性盐水，纠正低渗状态和补充血容量。③补充量：•轻度或中度缺钠：可按每公斤体重丢失钠0.5～0.75g估计补充。•重度缺钠：可按公式计算：需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值-血钠测得值×体重（kg）×0.6（女性为0.5）先补充计算量的1/2，视纠正清况酌情再补—50—三、低渗性缺水•重度缺钠出现休克者：先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。①晶体液+胶体液(2~3):1-----------------补充血容量②高渗盐水(5%NaCl)200~300ml------纠正血钠过低（严格控制滴速，不超过100~150ml/h）。③根据病情再决定是否继续输入高渗盐水或改用等渗盐水。—51—三、低渗性缺水【病例分析】•补钠量=(142-130)X60X0.5=360mmol。•17mmolNa+≈1g钠盐，补氯化钠量约为21g。•当天先补1/2量，即10.5g，加每天正常需要量4.5g，共计15g。输注5%GNS1500m1即可基本完成。其余的一半钠可在第2天补给。•此外，还应补给日需液体量2000ml。女性病人，体重60kg，血清钠浓度为130mmol/L。—52—三、低渗性缺水【必须强调】