凝血系统

出血、血栓与止血检测提纲Testsofthrombusandhaemostasis一.止凝血基础理论二.实验室检验项目三.检验项目的选择和应用目的和要求熟悉正常止血、凝血和纤溶机制掌握常用血管壁、血小板、凝血因子检测的参考值及临床意义一般了解抗凝物质检测和纤溶活性检测的临床意义了解出血性疾病的实验室检测选用原则和诊断步骤血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理止血－－动态平衡机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血凝血机制血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护，如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。简单的说，当血管破损，血小板聚集，凝血酶生成，交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成，巩固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统，溶解多余的纤维蛋白，避免形成血栓栓塞，最终修复破损的血管，以维持血管的完整和通畅。影响血液凝固的6个方面1.血管壁2.血小板系统3.凝血系统4.抗凝血系统5.纤维蛋白溶解系统6.血液流变学系统各系统相互制约处于动态平衡保持血液流通凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能TheHemostaticBalance出血凝血正常的止血和抗凝机制包括血管机制血小板机制凝血因子机制抗凝系统机制纤维蛋白溶解机制神经反射管腔收缩血流变慢、出血/停止内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附释放TF启动外源性凝血途径暴露内皮下胶原释放u-PA激活纤溶系统１．血管壁机制促进血小板粘附启动内源性凝血途径2.血小板机制维持血管壁的完整性，毛细血管通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓3．凝血因子机制血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固，是由一系列血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)。正常情况下，所有因子都处于无活性状态。编号同义名编号同义名因子Ⅰ纤维蛋白原因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅲ组织因子因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素因子Ⅶ前转变素因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅸ血浆凝血激酶因子Ⅹ斯图亚特因子因子Ⅺ血浆凝血激酶前质因子Ⅻ接触因子因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：1、维生素K依赖性因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ2、接触活化因子：Ⅻ、Ⅺ、HMWK3、对凝血酶（Ⅱa）敏感因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ4、其他因子：Ⅲ、Ca2+5、除凝血因子Ⅳ为Ca2+外，其余均为蛋白质6、除凝血因子Ⅲ（组织因子TF）、Ⅳ外，其余肝脏均能合成纤维蛋白原纤维蛋白第三阶段凝血酶原凝血酶第二阶段内源性激活途径外源性激活途径凝血酶原激活物的形成第一阶段根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）：经典的凝血机制ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+Figure3.COAGULATIONCASCADECa2+内源凝血途径外源凝血途径共同途径Injurytovesselexposescollagenfiber在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）1）FⅩa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。2）FⅡa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但是大量凝血酶的产生却反过来破坏FⅧ和FⅤ，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。此外，Ⅻa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。4.抗凝系统抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，防止凝血过度。抗凝血酶系统：AT-Ⅲ，肝素--丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM与凝血酶结合，促凝转向抗凝；TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)组织因子途径抑制物--抑制VIIa/Xa抗凝系统IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIPSPCAT-IIIXIIITestsofthrombusandhaemostasis基础理论1．抗凝血酶（antithrombin，AT）占体内总抗凝功能的50-67%IIIIaFibrinogenFibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibitionATⅢPathwayXXaIXIXaXIa分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。组成t-PA:组织型纤溶酶原激活物u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物PLG（纤溶酶原）→PL（纤溶酶）PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1)α2-AP（α2–抗纤溶酶)纤溶酶原的激活外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：FⅫa,FXIa,PK,FIIa5.纤维蛋白溶解系统(纤溶)纤维蛋白原Fibrinogen主要血浆蛋白:1.4-4.0g/L由肝脏实质细胞合成;急性相反应蛋白感染炎症时会升高能被凝血酶水解释放纤维蛋白肽A和B（FPA,FPB）产生纤维蛋白单体，并开始聚合可溶性纤维蛋白通过FXIIIa交联不可溶解的纤维蛋白被纤溶酶讲解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-DimersolublefibrininsolublefibrinT-PA组织型纤溶酶原激活物FgDP纤维蛋白降解PGL纤溶酶原PAI-1纤溶酶原激活物抑制物外源激活物SKUK链激酶尿激酶α2-AP抗纤溶酶α2-M巨球蛋白内激活物FⅫa、HMWK、PK激活高分子激肽释的Ⅻ激酞原放酶外激活物scuPA单链尿激酶型纤溶酶原激活物scu-PA双链尿激酶型纤溶酶原激活物PAI-1纤溶酶原激活物抑制物PL纤溶酶FgFbDP纤维蛋白降解FbDP(含Fb交联部分的碎片DD)SFM可溶性纤维蛋白单体交联FbDDFDPFⅡaFXIIIa转变抑制激活止血神经相血管相PLT相S出血血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞损伤效应血管收缩止血凝血因素纤维蛋白形成vWFTFFⅫTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常的止血凝血机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检测血管壁和内皮细胞的检查血小板数量和功能的检查血小板数量：血小板计数、形态血小板功能：血小板粘附、聚集、释放血小板相关抗体凝血因子内源性：活化部分凝血活酶时间(APTT)测定外源性：凝血酶原时间（PT）测定因子活性测定抗凝蛋白测定：抗凝白酶Ⅲ测定，蛋白C测定等纤溶系统检查，如：纤维蛋白原凝固活性检测循环抗凝物质的检查：凝血酶时间测定（TT）--初筛试验/诊断试验第一节血管壁检测初筛试验1、出血时间测定2、束臂试验诊断试验3、血管性血友病因子检测4、血浆6-酮-前列腺素F1α测定1.出血时间（bleedingtime,BT）原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间方法用标准刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。2.毛细血管抵抗力试验（CapillaryresistancetestCRT）又称束臂试验原理和方法：毛细血管和血小板的相互作用在止血中的表现。在前臂加压阻断静脉血流，5min内观察前臂尺侧直径5cm范围内新出血点的数目。正常参考值：男性5个，女性10个临床意义：新出血点的数目超过正常为阳性。见于：①血管壁结构和（或）功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜；②血小板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性（遗传性）和获得性血小板功能缺陷症；③血管性血友病3.血管性血友病因子（vWF）检测原理和方法：血管内皮损伤vWF的合成和释放增加。常使用免疫火箭电泳法测定其在血浆中的相对含量。临床意义：1、减低：见于血管性血友病（VWD），是诊断VWD及其分型的指标之一。2、增高：①血栓性疾病：心肌梗塞、脑栓塞等；②肾脏疾病：急慢性肾炎，肾病综合征等4.血浆6-酮-前列腺素F1α测定原理和方法：其是血管内皮细胞膜磷脂进行花生四烯酸代谢，生成PGI2后最终代谢产物。当血栓形成时，代谢过程中TXA2生成增多，PGI2生成减少，因此该物质也减少。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定其含量。临床意义：在有血管内皮受损的基础疾病（如糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤、急性肾炎等）时，血浆6-酮-前列腺素F1α减低提示有血栓形成可能。1.血小板计数2.血小板相关免疫球蛋白测定3.血小板粘附试验4.血小板聚集试验5.血浆β-血小板球蛋白和血小板第4因子测定第二节血小板检测1.血小板计数（略）2.血小板相关免疫球蛋白测定（plateletassociatedIg，PAIg），又称血小板相关抗体原理和方法:大多数特发性血小板减少性紫癜（ITP）和系统性红斑狼疮（SLE）患者体内有抗血小板抗体，称为血小板相关免疫球蛋白（PAIg），导致血小板破坏。一般采用ELISA检测。[临床意义]增高：主要见于ITP患者。也见于输血后紫癜、SLE等。观察病情：治疗有效，PAIg水平下降；复发则升高。3.血小板粘附试验原理和方法：检测血小板的粘附功能。血小板粘附试验（PAdT）常用玻璃柱法，用一定量血液通过一定表面积的玻璃管，计数通过前后血小板量，差值为粘附百分率。临床意义：1.增高见于高凝状态和血栓性疾病：糖尿病、冠心病、高脂血症、妊高症、DVT等。2.减低见于血小板无力症、血管性血友病、巨大血小板综合症、肝病、尿毒症等。4.血小板聚集试验诱聚剂PRPPAgT临床意义：↓见于血小板无力症，尿毒症，BM增生，PLT抑制剂使用↑见于高凝状态，血栓病透光度↑ADP，肾上腺素，凝血酶，胶原，花生四烯酸，瑞斯托霉素TA原理采用血小板聚集仪比浊法进行血小板聚集试验(PAgT):在富血小板血浆(PRP)中加入诱导剂时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就发生相应的改变，透光度增加，记录透光度的变化过程并绘制成聚集曲线，分析得出结果。5.血浆β-TG和PF4测定原理和方法：检测血小板的释放反应后产物。β-TG和PF4是血小板内α颗粒中的特异蛋白，当血小板被激活后，