搜索
中暑ICU景西峰概述•定义：是指高温、高湿环境中发生的以体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代谢紊乱及神经系统功能损害为主要表现的急性热损伤性疾病。•是一组临床综合征•以高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状为特征•多发生在夏季•疲劳、饥饿和体质虚弱者容易发病促使中暑的原因1.环境温度过高：人体可获取热量2.产热增加：如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进症3.散热障碍：如湿度较大、过度肥胖、穿透气不良的衣服等4.汗腺功能障碍：见于系统性硬化病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后疤痕形成等运动员中暑散热的方式人体适宜的外界温度是20-25˚c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热：（1）辐射（radiation）：约占散热量的60％。散热速度及量取决于身体表面与环境温度差。•（2）蒸发(evaporation)：约占散热量的25％。在高温环境下，蒸发是人体主要散热方式。湿度大于75％时，蒸发减少；湿度达90－95％时，蒸发完全停止。•（3）对流(convection)：约占散热量的12％。散热速度取决于空气流速。•（4）传导(conduction)：约占散热量的3％。。产热增加↑体温调节中枢皮肤血管扩张心跳加快，心肌收缩力增强心输出量增加经皮肤血管的血流增加散热增加↑中暑--发病机制中暑分级根据我国《职业性中暑诊断标准》，可将中暑分为三级（类）：•先兆中暑•轻症中暑•重症中暑重症中暑分型重症中暑以其发病机制和临床表现常分为三型：•热射病•热痉挛•热衰竭重症中暑的发病机制•热射病：主要发病原因是由于人体受外界环境中热源的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高•热痉挛：主要是高温环境中，人的散热方式主要依赖出汗，大量出汗使水和钠盐过多丢失，使肌肉痉挛，并引起疼痛•热衰竭：主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱；亦可伴有过多的出汗、失水和失盐症状1.热痉挛•在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗丧失钠盐和过度通气后出现肌肉痛性痉挛，持续数分钟后缓解。常在活动停止后发生，主要累及骨骼肌，可无明显体温升高。症状2.热衰竭常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者，在严重热应激情况下，由于体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表现疲乏、无力、眩晕、头痛、恶心、呕吐，可有心率增快、低血压等脱水征，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不治疗可发展成为热射病。症状3.热射病•是一种致命性急症，表现为高热（40℃）和神志障碍。临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性。•(1)劳力性热射病：主要是在高温高湿无风环境下进行重体力劳动或剧烈体育运动，内源性产热过多。患者多为健康的年轻人，多有持续出汗，心率增快，体温升高（往往超过40℃）。此种患者多发生多器官功能衰竭，甚至死亡。•(2)非劳力性热射病：多见于居住拥挤、高温和通风不良的老年居民，主要是体温调节功能障碍引起散热减少所致。患者感觉烦热难受，体温可超过41℃，皮肤潮红但干燥无汗，头晕虚弱，继而意识模糊、昏迷，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常于发病后24小时内死亡。临床表现•先兆中署：高温环境下，急起，表现为头昏、耳鸣、口渴、多汗、乏力、胸闷、心悸、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高•轻症中暑：除上述症状加重外，1、体温升至38℃以上；2、出现面色潮红、皮肤灼热；3、或出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉压缩小、脉搏增快等表现；4、无中枢、肾、心严重损害•4-5h可恢复临床表现•重度中暑•皮肤：无汗、绯红、灼热，T40℃高热与病情平行特征性早期表现之一临床表现•中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。•最早出现特征性之一临床表现•心血管系统；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。临床表现•呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。临床表现•肾脏系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭临床表现•消化系统：出血，肝损害，胆汁淤积•血液系统：浓缩，DIC•水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0．3％～0．5％，大量出汗常导致水和钠丢失，使人体失水和失钠重度中暑诊断依据•高温环境，急起•无汗•T40•神经系统症状•排除其他急性高热和神经系统疾病中暑的急救•一、移.迅速将病人移至阴凉、通风的地方，解开衣裤，以利呼吸和散热。（立即将病人转送至医院,最好用空调车转送.）中暑的急救•二、敷。可用冷水毛巾敷头部，或冰袋、冰块置于病人头部、腋窝、大腿根部等处。中暑的急救•三、促。将病人置于4℃水中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。待肛门温度降至38℃，可停止降温。中暑的急救•四、浸。将患者躯体呈45度浸在18℃左右井水中，以浸没乳头为度。老年人、体弱者和心血管病患者，水温过低不能耐受。中暑的急救•五、擦。四个人同时用毛巾擦浸在水中的患者身体四周，把皮肤擦红，一般擦15—30分钟左右，即可把体温降至37—38℃，大脑未受严重损害者多能迅速清醒。先兆中暑与轻症中暑的治疗•立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息•物理降温38•补充清凉含盐饮料•解热镇痛药•疑有呼吸循环衰竭倾向时，按重度救治重度中暑的治疗一、降温治疗1.体外降温：迅速将患者移往荫凉通风之处，放低头部，脱去衣服，冰水擦浴或全身浸入27～30℃水中传导散热降温,同时强力按摩四肢,以防止毛细血管血流滞积,并促使散热加速。对循环虚脱者可采用蒸发散热降温，如用15℃冷水反复擦湿皮肤或同时应用电风扇、空调等。有条件的可用降温毯和冰帽降温。2.体内降温：体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用20℃或9℃无菌生理盐水进行血液透析或腹膜透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。3.药物降温：药物降温无效。病人出现寒战时应用氯丙嗪能避免寒战，抑制机体产热。重度中暑的治疗二、对症治疗1.昏迷：保持呼吸道通畅，给予吸氧。脑水肿和颅内压增高者可予甘露醇脱水。有抽搐者可予安定静脉注射。2.心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒：应给予对症治疗，心衰者可予快速洋地黄制剂。3.低血压：应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高血压，并可用升压药纠正休克。4.肾功能衰竭：可行血液透析或腹膜透析。5.纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。重度中暑的治疗三、监测1、降温期间连续监测体温。2、监测尿量，保持尿量30ml/h。3、血气分析校正。4、监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原。重度中暑的治疗•防治并发症•休克、心衰、中枢衰竭、肾衰竭、肝衰竭、并发感染等•根据实际情况尽快给予有效干预预后中暑的病死率介于20％～70％，50岁以上患者可高达80％。体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关。影响预后的因素主要与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。昏迷超过6～8小时或出现弥散性血管内凝血者预后不良。体温恢复正常后，神经功能通常也很快恢复，但有些患者也可遗留有轻度神经功能紊乱。轻或中度肝、肾衰竭病例可完全恢复。预防•1.暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的居住环境。•2.有慢性心血管、肝肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。暑热季节要改善劳动及工作条件。在高温环境中停留2～3周时，应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮料预防•3.炎热天气应穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装，适当补充防暑饮料。•4.中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动和烈日下暴晒。病历汇报•患者黄秀兰8.1222：11入院•入院诊断：1、昏迷待查：中暑？、脑血管意外？；2、呼吸衰竭；3、冠心病心功能不全•现病史患者黄秀兰,女,87岁,于一小时余前感胸闷不适，到华佗中医院就诊，后很快出现胸闷加重，呼吸困难，意识不清，呼吸不应，伴有抽搐，测得体温40℃，华佗中医院予以抢救治疗（具体不详），后为求进一步治疗而转入我院，入院时患者浅昏迷，呼吸急促，口唇紫绀，仍有抽搐，测得体温40.2℃，病程中患者无呕吐，无腹泻，未进食水，有大便失禁，无小便失禁，患者近两天精神欠佳，饮食睡眠差。•体格检查：T：40.2℃P：159次/分R：29次/分BP：141/93mmHg简要病情回顾•22：26患者入院后浅昏迷，呼吸急促，口唇紫绀，监测血氧饱和度为76%，有气管插管指征，立即给予平卧位，协助医生插管成功，后听诊双肺呼吸音对称，固定气管插管，防止气管脱出，按时吸痰，防止痰迦形成简要病情回顾•22：54实验室检查存在代谢性酸中毒，肝肾功能损害，心肌损害，凝血功能异常，血小板减少等，入科予以ICU护理常规，特级护理，心电监护，吸氧，监测血压、血糖等；予以阿莫西林克拉维酸钾预防感染，高热，予以反复物理降温，冰毯冰帽应用，地西泮、咪达唑仑控制抽搐，碳酸氢钠纠酸，甘露醇减轻脑水肿，奥美拉唑护胃，奥拉西坦护脑，氨溴索化痰，能量及营养支持等对症治疗，送检痰培养、血培养等。简要病情回顾•8.13患者浅昏迷状态Glasgow评分3分（E1V1M1），角膜、睫毛反射存在。入院24小时APACHEII评分38分。口插管在位，接呼吸机支持通气，模式P-A/C，呼吸频率16次/分，压力控制16cmH2O，PEEP3cmH2O，吸入氧浓度50%。冰毯冰帽应用，监测体温目前无发热。血糖高，监测23.3mmol/l，给予胰岛素泵应用，根据血糖调整。胃管在位，有咖啡色液体引流出。夜间血压偏低，去甲肾上腺素以0.2ug/kg/min，多巴酚丁胺10ug/kg/min泵入维持血压。简要病情回顾•8.1408：26患者夜间病情病情危重，评估意识为浅昏迷，Glasgow评分3分（E1V1M1），角膜、睫毛反射存在。冰帽亚低温护脑，无发热，无抽搐、抖动。持续呼吸机支持呼吸，模式P-A/C，呼吸频率16次/分，压力控制16cmH2O，PEEP3cmH2O，吸入氧浓度40%-50%。夜间监测血糖4.3mmol/l，予以高糖40ml静推，后复测仍偏低再次高糖静推。循环仍不稳定，夜间增加临时补液约1000ml，仍需多巴酚丁胺+去甲肾上腺素微泵维持。胃管引流少量咖啡色液体，暂未予特殊处理，后回抽消失。•08：33患者为补充凝血因子给予血浆800ml输注•17:01患者白天浅昏迷状态，病情极其危重，口插管接呼吸机支持通气，反复提示呼吸呼吸频率快，可至35次/分左右。心率快，可达215次/分，且可迅速下降至165次/分左右。发热，最高体温38.3℃，给予物理降温。去甲肾上腺素以0.32ug/kg/min，多巴酚丁胺18ug/kg/min泵入维持血压。心电监护提示：心率169次/分，呼吸36次/分，血压82/57mmHg，血氧饱和度98%。利尿合剂持续应用下，小便量极少，约50ml。•17:35家属要求出院。实验室检查日期WBC4~10109/LNEUT%50~70%ATPP20~40sPT10~14s尿素1.85～7.14mmol/L肌酐26~140umol/L肌红蛋白0.00～61.50ng/ml肌钙蛋白Ⅰ0.000～0.034ng/mlPH7.35～7.458.1214.9469.04120.7033.7011.46175.43044.000.4447.208.139.1975.84↑28012015.60206.122000.003.6407.398.1417.5190.1473.0050.6