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中心静脉穿刺置管术麻醉科王永强●概述经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。中心静脉穿刺置管术包括：*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术此外，颈外静脉法也是临床常用方法之一比较锁骨下静脉颈内静脉股静脉风险大中小舒适度最舒适舒适舒适感染风险小中大难度大较锁骨下容易较锁骨下容易适应证1治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术2监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断3急救a.放置起搏器电极b急救用药●禁忌证*凝血功能异常或近期有血栓形成病史*穿刺血管引流区域有感染、恶性病变或有外伤*穿刺血管解剖位置异常*不合作，燥动不安病人穿刺操作的几个关键步骤体位消毒、铺巾局麻，小针试穿穿刺：进针点、进针方向、进针深度置入导丝，扩皮，沿导丝置入导管颈内静脉穿刺置管术●解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖1、上段位于SCM内侧，颈内动脉后方2、中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧3、下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与锁骨下静脉（SCV）汇合成无名静脉左颈内静脉二腹肌后腹副神经颈内静脉颈丛肩胛舌骨肌颈袢颈总动脉颈外侧深淋巴结上中下膈神经和前斜角肌锁骨下静脉第三军医大学Lizhen-qiang05,5,10颈内静脉肩胛舌骨肌胸锁乳突肌颈袢颈丛锁骨下静脉膈神经锁骨下动脉右颈内静脉副神经第三军医大学Lizhen-qiang05,5,10临床上，多优先选择右侧颈内静脉（RIJV）穿刺a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管d.右手操作方便颈内静脉穿刺置管术方法1、前路法2、中路法3、后路法（已少用）蓝：前路法黑：中路法黄：后路法胸锁乳突肌颈内静脉锁骨上小窝第三军医大学Lizhen-qiang05,5,101=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）前路法定位（进针点）：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。进针方向：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法1：（重点方法）定位（进针点）：a.胸锁乳突肌三角的顶点作为穿刺点b.此进针点约距锁骨上缘2~3横指，在颈动脉搏动的外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，直指同侧乳头，进针深度一般1.5--3厘米锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。中路法2：胸锁乳突肌不清楚者选用此法后路法：（已少用，了解即可）*定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）*进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。●所需物品和操作步骤物品准备：中心静脉穿刺包、无菌手套、消毒用品（安尔碘或碘伏等）、生理盐水、局麻药（1%利多卡因）中心静脉穿刺包1．患者去枕仰卧位，最好头低15°～30（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。2．患者背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。3．颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。4．触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。6．按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。8．用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止。9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。11．将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端,用手拿住,右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管。12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2～3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。掌握多种进路避免一种进路反复多次穿刺避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾注意事项封管方法：每日输液结束后抽取50U/ml肝素稀释液约5ml,将针头刺入肝素帽内0.5cm,加压推注,余液至1ml时边推边缓慢旋转退出.拔管方法：拔管后立即以创可贴覆盖针眼处,并压迫5～10min,观察局部无出血为止.判断穿刺到的是否为中心静脉的方法：压力正常，回抽暗红色血畅通，输液畅通。锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。优缺点锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。前斜角肌动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路(已少用)穿刺方法一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°,头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可△穿刺：*先用0.5%或1%利多卡因作穿刺点局麻*右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈25~30°，进针深度3~5cm。*进针要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘二、锁骨上径路（已少用，仅作了解）△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm△穿刺：※针干与锁骨或矢状切面呈45°角在冠状面针干呈水平或略前偏15°，朝向胸锁关节※进针1.5~2.0cm股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。股静脉穿刺置管术方法体位：患者取仰卧位,将穿刺侧下肢伸直并略外展、外旋,小腿弯曲与大腿呈90°,腿下垫一小枕.穿刺点选择：将左手中、食指齐放于髂前上棘和耻骨联合的中点处扪及股动脉搏动最明显处,内侧0.5～1cm处即为穿刺点.穿刺方法：小针局麻试穿后，用穿刺针以30°～45°角，沿动脉走行方向刺入,边回抽边缓慢进针,一般进针深度为4～6cm,见暗红色回血,置入导丝,扩皮，再沿导丝置管.并发症（1）中心静脉穿刺引起的并发症误入动脉血肿神经损害气胸气栓并发症（2）插管过程中引起的并发症一般心律失常严重心律失常（室速、室颤）右束支传导阻滞完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）并发症（3）导管留置过程中动脉破裂、肺出血气囊破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等肺梗死并发症（4）导管扭曲、打结、折断心脏机械性损伤●主要并发症的处理1.误穿动脉的处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎。2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%*表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。*处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗穿刺操作的几个关键步骤体位消毒、铺巾局麻，小针试穿穿刺：进针点、进针方向、进针深度置入导丝，扩皮，沿导丝置入导管