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妊娠滋养细胞疾病刘瑾2017-07GestationalTrophoblasticDisease目录CONTENTS年度工作概述工GTD的分类GTD的诊断/治疗/随访GTN的诊断标准/临床分期/评分系统GTN的诊断治疗/化疗方案的选择Q1：低危GTN如何更换治疗方案？Q2：高危GTN停药指征？Q3：GTN手术治疗的适应症及价值？妊娠滋养细胞疾病（GTD）恶性（GTN）侵蚀性葡萄胎IHM部分性葡萄胎PHM良性完全性葡萄胎CHM绒癌CC胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT上皮样滋养细胞肿瘤ETT补充：PTD•PTD（持续性滋养细胞疾病）诊断标准如下：HCG2周/3次持续增加，HCG3周/4次降低不足10%，HCG至清宫术后6个月持续阳性。为避免PTD漏诊，必要时行超声、胸透X光或PET/CT检查。•PTD通常根据葡萄胎后血清HCG下降异常来诊断，少数情况前次妊娠过程不详。当流产后或产后出现持续不规则阴道流血，就可疑PTD，应注意检测HCG葡萄胎的流行病学#CHM的发病率•台湾：1/125活产•东南亚和日本：2/1000•欧洲：1/1000•美国：1/1500•发达国家或地区的发病率呈上升趋势#危险因素（主要为母源性）年龄，HM病史，人种，遗传背景，社会经济状况黄种人#PHM的发病率•近年资料表明PHM与CHM比例基本接近甚至更高•≥35yPHM∶CHM≈2∶1•≤20yPHM∶CHM≈1∶2•流产的原因中PHM比例逐步上升目录CONTENTS年度工作概述工GTD的分类GTD的诊断/治疗/随访GTN的诊断标准/临床分期/评分系统GTN的诊断治疗/化疗方案的选择Q1：低危GTN如何更换治疗方案？Q2：高危GTN停药指征？Q3：GTN手术治疗的适应症及价值？葡萄胎的诊断#典型症状和体征：•停经后阴道流血•子宫异常增大•腹痛•妊娠呕吐•妊娠高血压综合征•卵巢黄素化囊肿•甲状腺功能亢进•目前症状典型的葡萄胎越来越少见why？•无症状患者比率↑•阴道出血患者比率↓•子痫前期/甲亢/凝血障碍等较少见•卵巢黄素化囊肿比例↓•子宫大于实际孕周的比例↓葡萄胎的诊断#典型的超声表现：“落雪状”“蜂窝状”#超声也易漏诊•超声诊断葡萄胎的准确率只有40%-60%•1确诊有赖于病理2因“流产”而行刮宫的妊娠产物均应送检葡萄胎的诊断类型CHMPHM病理胚胎缺失胚胎存在绒毛水肿绒毛水肿程度及大小不一，绒毛呈显著扇贝样轮廓间质内见滋养细胞包涵体弥漫性滋养细胞增生，局限性滋养细胞增生，种植部位滋养细胞呈弥漫或显著的异型性种植部位滋养细胞呈局限或轻度的异型性核型分析二倍体（46XX，46XY，来自父系）三倍体双雄（69，XXY，69XXX，69XYY来自父母双方）P57KIP2（--）（+）倍体分析1/3双雌三倍体非葡萄胎性2/3双雄三倍体部分性葡萄胎仅能鉴定三倍体妊娠不能提供绒毛中父/母源遗传信息并非所有的三倍体妊娠都是部分性葡萄胎需分子基因分型（STR片段分析）葡萄胎的治疗#清宫术：1静脉通道、备血2充分扩张宫颈3大号4催产素5清宫次数如果没有持续性出血，通常不需要二次清宫。#不建议诊断葡萄胎后直接行子宫切除术，除非有合并症的存在，否则没有子宫切除术的指征•子宫切除术与清宫术比较不能降低恶变风险，也不能缩短HCG转阴时间•有可能引起恶性滋养细胞扩散葡萄胎的预防性化疗#适应症：•CHM•高危因素：1＞40y2HCG＞1053子宫大于实际孕周4卵巢黄素化囊肿直径＞6cm•随访困难#时机：葡萄胎排空前或排空时#方案：单药多疗程化疗（MTX、5-Fu、Act-D）葡萄胎的随访新观点•清宫后HCG监测：1/W阴性×3,1/M×6,1/2M×3，阴性共一年。•避孕时间：只需6个月而不是1年（∵GTN很少发生在HCG自然转阴的患者）•在HCG转阴后的监测期间，如果意外妊娠，不需要终止妊娠。•避孕方式：避孕套或口服避孕药（证据表明OC是安全的）•单次葡萄胎后复发的风险较低（0.6％～2％），但连续葡萄胎妊娠后再次发生葡萄胎的机会大大提高。复发葡萄胎妇女存在NLRP7和KHDC3L基因突变。•正常妊娠合并葡萄胎，自然流产风险高，仍有约40％最终活产，而且并不增加GTN的风险。若不存在并发症、基因正常，可以在超声严密监测下，允许继续妊娠。目录CONTENTS年度工作概述工GTD的分类GTD的诊断/治疗/随访GTN的诊断标准/临床分期/评分系统GTN的诊断治疗/化疗方案的选择Q1：低危GTN如何更换治疗方案？Q2：高危GTN停药指征？Q3：GTN手术治疗的适应症及价值？GTN诊断标准（一）葡萄胎后GTN诊断标准（FIGO，2015）葡萄胎排空后1、7、14、21天4次测定血HCG呈平台、至少维持3周葡萄胎排空后连续1、7、14天3次上升，至少持续2周或更长葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长组织学诊断GTN检查方法：胸片也可CT-肺转移，超声或CT-肝转移，MRI或CT-脑转移组织学证据不是必需的GTN诊断标准（二）#非葡萄胎后GTN诊断标准：•流产、足月产、异位妊娠终止4周后，血β-HCG水平持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠•组织学诊断向阳主编。宋鸿钊滋养细胞肿瘤学（第三版）人民卫生出版社2011GTN的分期和分级GTN的预后评分系统（FIGO/WHO）•诊断格式病名期别：分值例：绒癌Ⅳ期：9•总计分≤6分：低危＞6分：高危•肺内大于3cm的肿瘤计数或肺内转移瘤计数以胸片所见计算•绝大多数I期的为低危，IV期为高危目录CONTENTS年度工作概述工GTD的分类GTD的诊断/治疗/随访GTN的诊断标准/临床分期/评分系统GTN的治疗/化疗方案的选择Q1：低危GTN如何更换治疗方案？Q2：高危GTN停药指征？Q3：GTN手术治疗的适应症及价值？GTN的治疗•化疗为主，手术和放疗为辅•分层治疗：低危（评分≤6分的I~III期）——单一化疗高危（评分＞6分的I~III期和IV期）——联合化疗低危GTN单药化疗方案Act-D单药方案优于MTX单药化疗低危GTN的化疗#存在以下情况者，直接应用联合化疗更为合适：•治疗前血HCG＞104•绒癌•＞40y•FIGO≥5分#低危GTN的化疗停药指征：•HCG正常后至少巩固化疗1疗程•对于HCG下降缓慢或病变范围广泛者，HCG正常后可给予巩固化疗2-3个疗程高危GTN的化疗•原则：以联合化疗为主、结合手术等其他治疗的综合治疗•化疗方案：首推5-Fu为主的联合化疗或EMA-CO方案•手术：主要为辅助治疗。对控制大出血的各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有重要作用目录CONTENTS年度工作概述工GTD的分类GTD的诊断/治疗/随访GTN的诊断标准/临床分期/评分系统GTN的治疗/化疗方案的选择Q1：低危GTN如何更换治疗方案？Q2：高危GTN停药指征？Q3：GTN手术治疗的适应症及价值？低危GTN更换化疗方案时机方式对第一种单药有反应，但HCG不能将至正常改为另一种单药因毒性反应阻碍化疗的正常实施对一线单药化疗无反应（HCG升高或出现新病灶）改为联合化疗对两种单药化疗均反应不佳（HCG不能降至正常）*HCG正常后巩固2-3疗程，可以减少复发机会*完全缓解率接近100%目录CONTENTS年度工作概述工GTD的分类GTD的诊断/治疗/随访GTN的诊断标准/临床分期/评分系统GTN的治疗/化疗方案的选择Q1：低危GTN如何更换治疗方案？Q2：高危GTN停药指征？Q3：GTN手术治疗的适应症及价值？高危GTN停药指征•HCG正常后续继续化疗3个疗程•第一个巩固疗程必须为联合化疗美国ACOG建议•HCG正常后续继续化疗2-3个疗程•不再考虑影像学结果耐药与复发•治疗原则：是治愈，而不仅仅为了延长生命•治疗方案应个体化适时联合手术、介入、放疗等手段•初次为5-Fu为主的联合化疗者，首选EMA-CO方案；初次为EMA-CO方案者，可选5-Fu为主的联合化疗，也可选EMA/EP、TE/TP、VIP等目录CONTENTS年度工作概述工GTD的分类GTD的诊断/治疗/随访GTN的诊断标准/临床分期/评分系统GTN的治疗/化疗方案的选择Q1：低危GTN如何更换治疗方案？Q2：高危GTN停药指征？Q3：GTN手术治疗的适应症及价值？GTN手术治疗的适应症及价值•原发病灶或转移瘤大出血，需急诊行子宫动脉栓塞，子宫切除术；剖腹探查止血；开颅手术等•年龄较大且无生育要求的患者，为缩短化疗疗程，待HCG稳定可考虑行子宫切除术•有生育要求者，待HCG正常后，子宫病灶局限的，可行病灶挖除术•对于耐药患者，如果病灶局限可考虑在化疗的同时辅以手术切除•PSTT，ETTGTN的随访•GTN治疗结束后定期监测血hCG至少12个月，并严格避孕，以监测复发。•某些患者可能需要心理和性心理咨询。•GTN治愈后对将来的生育、妊娠和后代均无影响。小结•GTD治疗即清宫，之后监测HCG水平转阴后避孕半年即可，转阴后意外妊娠不需终止妊娠。•GTD预防性化疗适应症•GTN的诊断标准•GTN以化疗为主，手术、放疗为辅。•根据GTN预后评分系统，分层治疗。低危者单药治疗，Act-D较优。高危者联合化疗推荐以5-Fu为主的联合化疗方案。•停药指征：低危者HCG正常后巩固1疗程，更换方案者巩固2-3个疗程高危者巩固2-3个疗程•手术是辅助治疗，以控制大出血、缩短化疗疗程等