107济南糖尿病综合目标管理

2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径管庆波山东省立医院内分泌代谢科山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所新时代的开启，新问题的面对•1923年,胰岛素进入临床•上市当年即有7500位医师对2万5千例糖尿病患者使用了该药•胰岛素发现和上市后医学界普遍认为糖尿病可以彻底治愈了•但是,糖尿病并没有被终结糖尿病的危害主要在于并发症糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.如果糖尿病没有血管并发症将不再是一个重大的公共健康难题——第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士糖尿病：21世纪的跨学科难题GenesDIABETESEnvironment•Heredity/biologicalfactors•Culturalfactors•Emotional/behavioralfactorsWorkplacesandInactivityPast50years-shiftfrommanualtosedentaryemploymentObesity–“NaturalSelect”Genesvs.Environment•“Geneticsloadsthegun—theenvironmentpullsthetrigger.”高血糖血脂异常高血压高凝状态炎症氧化应激代谢综合征：肥胖、胰岛素抵抗内皮细胞功能障碍脂肪肝©2005.AmericanCollegeofPhysicians.简直是一场噩梦环境因素多吃少动应激等高血脂遗传因素胰岛α、β细胞损伤胰岛素抵抗高血压糖尿病氧化应激炎症血管内皮损伤高尿酸高血脂心脑血管疾病脂肪肝肥胖尿mAlb糖尿病与肥胖中国2型糖尿病控制目标血糖空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹＜10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)＜7血压(mmHg)＜130/80HDL-C(mmol/l)男性＞1.0（40mg/dl）女性＞1.3（50mg/dl）TG(mmol/l)＜1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病＜2.6(100mg/dl)合并冠心病＜1.8(70mg/dl)体重指数＜242010版中国2型糖尿病防治指南12Whatchangedintheworld?•Inthepast,fewchildrenandadultswereoverweight.•But,today,obesityisepidemic!19702008Obesity–“GlobesityCrisis”2005IDF代谢综合征定义的全球共识中心性肥胖代谢综合征的核心因素15ObesityisaRiskFactorforType2DiabetesinMenAdaptedfromChanJMetal.DiabetesCare1994;17:961-9Multivariateadjustedrelativeriskoftype2diabetes010203040502323-23.924-24.925-26.927-28.929-30.931-32.933-34.9351.01.01.52.24.46.711.621.342.1Bodymassindex(kg/m2)Atypicalfastfoodmeal•BigMac:570kcal•LargeFries:540kcal•320z(large)soda:400kcalTOTAL1510kcalA70kgmoderatelyactivemanrequires2100kcal/day(3meals).=80kcal365days=29200kcal=4kgfatgain“[People]digtheirgraveswiththeirownteethanddiemorebythosefatalinstrumentsthantheweaponsoftheirenemies.”--ThomasMoffett,160020–canresultin:20lessshortwalksperday20x20m=400m400mx365days=146km5km/hr=25hrs220kcal/hourx25hrs=6000kcal=1kgoffatinoneyearBenefitsof10%WeightLossMortality20%fallintotalmortality30%fallindiabetesrelateddeaths40%fallinobesityrelateddeathsBloodpressurefallof10mmHgsystolicand20mmHgdiastolicpressureDiabetes50%fallinfastingglucoseLipids10%dec.totalcholesterol15%dec.inLDL30%dec.intriglycerides8%inc.inHDLJung1997Obesitytreatment•Prevention•Goalsoftreatment•Diet•Exercise•Behaviormodification•DrugTherapy–SpecificDrugs–Drugsonthehorizon•SurgicaltherapyDietarychanges•Threeregularmealsdaily•Lowfat,lowsugarchoices•Min.5portionsfruitandveg•Avoidance“emptycalories”•Reducesnackingbetweenmeals•Minimisealcoholintake•Dedicatedplacetoeat,notinthecar,20min.betweencourses,smallerportions•EatingshouldstillbepleasurableActivitychanges•30minuteseachday•Briskwalking,swimming,gym?•Leavethecarathome•Walkchildrentoschool•Avoidlifts,usethestairs•Getoffthebusastopearly•Formalisedexerciseschemes•Makeactivityanormalpartoflife•Bestformofexercise?FatblokemyarseMedicalmanagementofobesity•Energyequation:wtstabilitywhencaloriesin=caloriesout•Canthereforereducebydecreasingintakeand/orincreasingexpenditureofcaloriesFatStores全面控制血糖全面HbA1C餐后血糖空腹血糖血糖波动中国2型糖尿病控制目标血糖空腹3.9-7.2mmol/l(70-130mg/dl)非空腹＜10mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)＜7血压(mmHg)＜130/80HDL-C(mmol/l)男性＞1.0（40mg/dl）女性＞1.3（50mg/dl）TG(mmol/l)＜1.7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病＜2.6(100mg/dl)合并冠心病＜1.8(70mg/dl)体重指数＜242010版中国2型糖尿病防治指南HbA1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,2008血糖波动：急性血糖变化激活氧化应激，直接导致内皮功能障碍餐后血糖：心血管事件独立危险因素HbA1c空腹血糖：作为胰岛素抵抗的直观标准并发症风险JAMA.2006;295:1681-1687.血糖波动性越高氧化应激损伤越明显MAGE,mg/dL020406080100120140160P0.001尿8-isoPGF2α排泄速率（pg/mg肌酐）120010008006004002000MAGE与8-isoPGF2α高度相关糖尿病的血糖控制患者教育是优化糖尿病管理的始动因素PatientCARE饮食运动药物血糖监测患者教育优化管理PatientCARE通过教育改善生活方式通过教育增加用药合理性通过教育提高血糖监测依从性2010版中国2型糖尿病防治指南留给内分泌医生的心痛！1998UKPDS2008ADVANCEACCORD2000Steno2VADT结果P=0.1210年5年8年，13年20036.25年UKPDS，ADVANCE，VADT等，2型糖尿病强化血糖控制的研究：•微血管病变显著改善•大血管事件均未出现显著性差异。•强化组全因死亡高于常规组（ACCORD）•严重低血糖与心血管事件的增加有关3.5年20年UKPDS结束10年后随访结果HbA1c的变化UKPDSresultspresentedMean(95%CI)磺脲类/胰岛素vs.常规治疗ABRuryR.Holmanetal,NEnglJMed.2008;359(15):1618-20早期血糖控制所带来的后逸效应(LegacyEffect)强化治疗(磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件综合终点19972007任何与糖尿病相关的终点RRR:12%9%P:0.0290.040微血管疾病RRR:25%24%P:0.00990.001心梗RRR:16%15%P:0.0520.014全因死亡RRR:6%13%P:0.440.0071RuryR.Holmanetal,NEnglJMed.2008;359(15):1618-20UKPDS结束10年后随访结果•在试验后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管疾病风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降UKPDS80.NEngJMed2008;359:早期强化降糖治疗具有后遗效应可长期降低2型糖尿病患者的微血管和大血管并发症提示应及早进行降糖治疗UKPDS结束10年后随访结果带来的临床启示DCCT与UKPDS的经验1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价VADT：低血糖是心血管事件的危险因素RiskratioPvalueRRP值对心血管有益对心血管有害研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果EASD2008年会