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卧位护理及翻身技术ICU李婷婷2014-5概述卧位护理基本原则常用卧位护理更换卧位的护理患者翻身及体位安置不当常见并发症常用翻身技术及体位摆放主要内容概述一、定义与目的1.定义体位转移是指人体从一种姿势转移到另一种姿势的过程。2.目的使卧床患者卧位舒适，减少并发症的发生。3．分类•独立转移：是指患者独自完成、不需他人帮助的转移方法。•辅助转移：是指由治疗师或护理人员协助的转移方法。•被动转移：即搬运，是指患者因瘫痪程度较重而不能对抗重力完成独立转移及辅助转移时，完全由外力将患者整个抬起从一个地方转移到另一个地方。分为人工搬运和机械搬运。二、基本原则1.独立转移①水平转移时，相互转移的两个平面之间的高度应尽可能相等。②相互转移的两个平面的物体应稳定。③相互转移的两个平面应尽可能靠近。④床垫和椅面应有一定的硬度。⑤应当教会患者利用体重转移。⑥转移时应注意安全。⑦患者学习独立转移的时机要适当。⑧有多种转移方法可供选择时，以最安全、最容易的方法为首选。2.辅助转移①辅助者与患者之间应互相信任。②辅助者应熟知患者病情。③转移前辅助者必须准备好必要的设施与空间。④辅助者需要相当的技巧而不能单独依靠体力。⑤辅助者必须穿防滑的鞋子或赤脚。⑥辅助者的指令应简单、明确。⑦转移过程中，避免意外发生。⑧随着患者功能的恢复，帮助应逐渐减少。3.被动转移①患者应放松自己，对帮助者要有信心。②搬运时患者应向前看，而不是向地板或向帮助者看。③搬运过程中患者应当保持转移开始的姿势，不再改变。④若搬运过程需要两个以上帮助者，则每一位都必须清楚地了解整个转移程序及方向。⑤利用机械搬运时，转移前应检查器械是否完全完好，并保证空间通畅，没有障碍。⑥转移时不能增加患者的痛苦，不能影响或加重病情。卧位护理基本原则常用卧位护理•按平衡性稳定性和不稳定性卧位•按自主性，可分为主动卧位、被动卧位、被迫卧位如去枕仰卧位、头地足高、端坐卧位、膝胸卧位及截石卧位•按照姿势，可分为仰卧位、侧卧位、半坐卧位、俯卧位常见卧位被动卧位被迫体位脱位压疮水肿神经损伤患者翻身及体位安置不当的常见并发症翻身是体位护理中的重要环节。患者尤其是脊柱骨盆损伤、牵引治疗病人，因病情或治疗上的需要，病人被动卧床。协助病人进行主动或被动的翻身，使病人保持舒适体位，减轻痛苦，防止因长期卧床引起的并发症，同时，还可给病人更多的心理支持，促使病人早日康复。患者翻身技术及体位安置常见翻身及体位要求ⅠⅡ颈椎损伤病人的翻身ⅢⅣ•髋关节置换术后Ⅴ•上肢、下肢骨折Ⅵ•截肢患者•骨盆骨折•偏瘫患者的卧位常用翻身技术及体位护理•偏瘫患者的肢体位置摆放•（1）仰卧位：患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放于枕上。长浴巾卷起垫在大腿外侧，防止下肢外展、外旋。膝下垫上毛巾卷，保持伸展微屈。常用翻身技术及体位护理•偏瘫患者的肢体位置摆放•2）健侧卧位（3）患侧卧位：脊柱为人体躯干的中轴，保护脊髓神经，躯体活动可引起脊柱的活动。长期卧床易发生压疮,脊柱骨折脱位或手术病人,由于脊柱稳定性差,有继续损伤的危险,不正确的体位改变可导致脊髓损伤、内固定松脱等严重并发症。常用翻身技术及体位护理1．脊柱损伤体位：平卧或左右侧卧，卧硬板床翻身：采用轴线（滚桶式）翻身，翻身幅度以30°～45°为宜，翻身时保持头部、肩部、背部、臀部在一条直线上，保持脊柱稳定。背部必须有良好的支撑，垫翻身枕。常用翻身技术及体位安置1．脊柱损伤颈椎损伤病人胸腰椎骨折病人骶椎骨折病人尾骨骨折病人脊椎骨折合并脊髓损伤病人颈椎骨折、脱位、颅骨牵引、或颈椎手术后病人的翻身方法11.评估病人情况2.三人翻身法：床头站一人，患者翻向一侧站二人；3.专人固定头部，并由固定头部者喊口号，共同翻身双肩锁头肩锁固定头部者方法：双肩锁、头肩锁）颈椎骨折、脱位、颅骨牵引、或颈椎手术后病人的体位安置1.头部垫薄枕、颈肩两侧放两沙袋固定2.靠病人身边的护士用三角枕支撑背部3.病人两腿间放枕头，保持病人舒适体位，上床栏1胸腰椎骨折、骶椎骨折、尾骨骨折、脊椎骨折合并脊髓损伤病人的翻身方法及体位安置1.评估病人情况。2.二人翻身法：患者翻向一侧站二人3.患者翻身侧下肢屈曲4.协助翻身5.背部垫三角枕6.病人两腿间放枕头，保持病人舒适体位，上床栏2常用翻身技术及体位安置•骶尾部的椎骨与左、右髋骨连结成骨盆，骨盆保护盆腔内的重要器官（泌尿生殖系）和血管。骨盆骨折的并发症主要是血管、膀胱尿道损伤，引起休克或急腹症。1.护士在翻身时，应采用轴线（树干式）翻身。2.当翻身至对侧时，对侧必须有良好的支撑。3.急性失血性休克病人注意观察血压等生命体征变化。骨科常用翻身技术及体位安置2．骨盆骨折稳定性骨折不稳定性骨折骨盆骨折病人的翻身方法1.评估病人情况。2.床上铺一张中单，从床头铺到床尾。（必要时加气垫床）3．二或四人翻身法：床的两边站一至二人。（根据病人胖瘦）5．靠病人身边的护士抓住中单顺势把病人轻轻托起翻动，另一边的护士抓住中单固定合适位置（一般小于60度）。4．床的两边每人抓住中单的两端，一人喊口令，共同协作，把病人移置床边。21骨盆骨折病人的翻身方法6.靠病人身边的护士用三角枕支撑背部，协助病人两腿间放枕头，保持病人舒适体位，上床栏。345骨盆骨折病人的体位安置骨盆骨折病人的翻身方法7．稳定性骨折与不稳定性骨折已行外固定支架固定者：2-4h翻身一次，病人可平卧与健侧卧位相交替，翻身时保持骨盆的稳定。骨盆骨折病人的翻身方法8．不稳定性骨折未行外固定支架固定者：使用气垫床，减少翻身次数，翻身时可用以下几种方法固定骨盆（1）用几层中单平整包裹骨盆，再用止血钳固定床单；（2）用腹围固定骨盆；（3）用达拉斯或月内瓦腹带固定骨盆；（4）用伦敦夹板固定骨盆。骨牵引是牵引疗法之一。通过牵引装置，利用悬垂之重量为牵引力，身体重量为反牵引力，以缓解肌肉紧张和强烈收缩，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法，多用于四肢骨折。3．骨牵引常用翻身技术及体位护理1．尺骨鹰咀牵引2．股骨髁上牵引3．胫骨结节牵引4．跟骨牵引四肢骨折骨牵引1、翻身前确保位置固定及保持骨折线在解剖位置。2、对于不稳定性的骨折脱位，应保持牵引力，不可取消牵引重量。3、翻身时应注意观察伤病局部的变化，防止骨折移位或关节脱位等。常用翻身技术及体位护理护理骨牵引4.髋关节置换术后病人翻身方法常用翻身技术及体位护理全髋关节置换术后(THR)股骨头置换术后(AMA)4.髋关节置换术后病人翻身方法常用翻身技术及体位护理1.翻身前要了解关节稳定性。2.翻身时应注意保持其解剖位置，防止关节脱位。3.一人托背部及臀部,一人托住患肢，保持直线转身4.髋关节置换术后病人体位安置常用翻身技术及体位护理体位：两腿间放枕头或梯形枕、患肢不超越身体中线（不翘二郎腿）曲髋90度6.上肢手术病人的体位安置常用翻身技术及体位护理1.保持功能位，屈肘90度，略高于心脏水平2.起床后应戴三角巾，防下垂7.下肢手术病人的体位安置常用翻身技术及体位护理1.患肢抬高（略高于心脏），保持外展中立位2.避免腘窝、足跟受压----预防关节挛缩，以利于安装假肢后肢体功能。1.卧位时：（1）残肢残端处于伸展位,不能用枕头抬高,以预防髋关节挛缩.注:若为了防止出血或肿胀而垫高残端，2天之后要尽快放平。或者采用抬高整个床位。截肢患者残端如何让放置（一）患者残肢体位的摆放1.卧位时：（2）残肢残端处于内收位,不能外展或之间夹枕头,以预防髋关节挛缩。×（一）患者残肢体位的摆放2.坐位时:(1)膝下截肢坐位时，避免残端长时间下垂。（2）同一坐姿或坐轮椅每次勿连续超过一小時。1、通过宣教，使病人了解自身病情，需要保持舒适体位，定时翻身，有利于伤病的恢复，减少或避免长期卧床引起的并发症。2、让病人相信安全和正确的翻身姿势是保持躯干肢体的轴性解剖位置，可以预防原发伤病的进一步损害。护理目标护理要点翻身前评估病人的状况。解释并使病人放心、消除疑虑和提醒病人保持躯干肢体的轴性解剖位置的重要性。翻身前确保位置固定，保持躯干肢体的轴性解剖位置。根据病人病情的具体情况，配置足够的人员。病人保持身体在自然的位置，保持病人舒适，并尽量减少任何并发症的发生。观察皮肤（尤其是骨突部位）有无压疮，或任何神经和血液循环方面的变化。如出现并发症的症状时，应并做出正确处理。观察、记录、报告病人的主诉和给予的护理。个案分享一：患者男，23岁，L4L5椎弓钉取出术后第四天起来上洗手间小便后一过性体位低血压晕厥跌倒，未酿成不良后果，仍作为不良事件申报警醒护理人员加强对患者体位管理；个案二：高处坠落伤女性患者骨盆多发性骨折、C4C5骨折重症监护抢救并予以颅骨牵引期间枕后部难愈性压疮形成，头颅牵引患者如何避免压疮形成？