类风湿性关节炎诊治进展

黄山卫生学校胡为群2010-10类风湿关节炎诊治进展类风湿关节炎RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。关节表现关节外表现RA的一般临床特征:发病年龄:35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.男女之比:1:3,女性明显大于男性.起病方式:缓慢隐匿.其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.RA的关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.流行病学•类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族•在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%•RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁•女性与男性患本病的比例为2-3:1类风湿关节炎由抗原介导,多因素参与的自身免疫病感染免疫内分泌环境遗传RA发病机制Ag巨噬细胞Th细胞活化T细胞B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白关节的滑膜炎血管炎病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现。关节表现•晨僵(morningstiffness)•痛与压痛•关节肿•关节畸形•特殊关节受累的表现•关节功能障碍晨僵•概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。•出现在95％以上的患者；•持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一；•主观性较强关节痛与压痛•关节痛往往是最早的关节症状•最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节•多呈对称性、持续性，但时轻时重•受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿•多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀•对称性•常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等RA的关节受累特点1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性≥6周，因病程而异4、晨僵1小时关节畸形•尺侧偏斜•屈曲畸形•天鹅颈畸形•钮孔花畸形•其它畸形特殊受累关节颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节RA的关节外表现1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统类风湿结节(rheumatoidnodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关实验室及其他检查•血常规•血沉(ESR)•C反应蛋白(CRP)•免疫复合物和补体•类风湿因子(RF)•关节滑液•关节X线检查血常规•可有轻至中度贫血•活动期患者可有血小板增高•白细胞数及分类多正常•血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性•C反应蛋白：与疾病活动性有关•免疫复合物和补体：70％患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高类风湿因子(rheumatoidfactor)•在常规临床工作中测得的为IgM•提示本病的严重性和活动性•也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病•5％的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子RA的特异性抗体名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体抗P68抗体RA相关核抗原抗体50--707025-45373348-9260-705060-9080-899299.678-9787-9570-909870-9087-90影像学检查•X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准•CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想。•高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构•MRI：对滑膜炎诊断有帮助1987年修订的RA诊断标准1、晨僵:至少1小时(≥6周)2、多关节炎:14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)4、对称性关节炎(≥6周)5、皮下结节6、X线:手和腕关节的X线改变7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常的阳性率5%)。*具备4条或4条以上诊断的敏感性94%，特异性89%RA的诊断方法•症状及体征为主•辅助检查为辅•正确运用诊断标准RA活动性判断晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白疲劳的严重性鉴别诊断骨关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：风湿性关节炎，感染性和反应性关节炎等骨关节炎(osteoarthritis)50岁以上,老年肥胖女性常见关节痛较轻活动后痛，休息后缓解累及负重关节为主远端指间关节RF阴性骨关节炎强直性脊柱炎治疗目的减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能RA的治疗原则1、病人教育2、早期治疗3、联合用药4、方案个体化5、功能活动治疗措施•一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法•药物治疗•外科手术治疗药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药NSAIDs环氧化酶分类法•COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林•COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠•COX－2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸•COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布NSAIDs化学分类酸性——羧酸——水杨酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(双氯芬酸)吡喃羧酸(依托度酸)邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布类—塞来昔布罗非昔布NSAIDs用药原则小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则NSAID的副作用:①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出血,严重着可有胃穿孔.②影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能减退,可引起出血倾向.常用的慢作用抗风湿药DMARDS柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef来氟米特）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展慢作用抗风湿药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期3-12个月出现MRI/X线证据激素治疗RA的评价STOP不用滥用“过河拆桥”Bridge激素在RA治疗中作用的再认识—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.强调小剂量激素(≤7.5~10mg/日),尽早减量。2.不应单用激素而无DMARDS。3.在用激素时加用钙及维生素D。4.严格掌握适应症：（1）系统治疗无效（2）血管炎患者（3）“桥梁”作用（4）局部应用5.激素可否作为起始治疗意见不一。6.激素对骨质侵蚀的作用再评价。植物药雷公藤10mgTid青藤碱白芍总甙（帕夫林）0.6Tid外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术顽固性RA的治疗1、新的免疫及生物制剂(如抗肿瘤坏死因子一益赛普)2、免疫净化3、T细胞疫苗4、干细胞移植新型免疫及生物制剂药名依那西普(Entanercept)安必丁(Diacerein)普乐可复(FK506)英利昔单抗(Infliximab)阿达木单抗(adalimumab)成份可溶性TNFa受体IL-1抑制剂真菌代谢产物，大环内酯类结构人鼠嵌合TNFa单抗(chimeric)人TNFa单抗临床应用类风湿关节炎OA、RA?器官移植、RA、白塞病类风湿关节炎类风湿关节炎治疗策略治疗时机非常重要推荐首选甲氨蝶呤柳氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDs联合治疗为防止疾病复发原则上不停药＜1980S≥1980S1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS3.激素及免疫抑制剂应用不规范1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现类风湿关节炎治疗策略的转变—P.Brooks注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残总结•RA是一种自身免疫性终身性疾病•基本的病理改变是滑膜炎•关节疼痛是RA的早期表现•RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床.RF(+)不能肯定诊断RA,RF(-)不能否定诊断RA•治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案•能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键