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手术麻醉科姜海燕前言手术室是外科系统进行手术治疗的场所，感染是外科领域中常见的严重并发症，控制手术感染的发生，是手术成败的关键之一；手术室及参与手术医务人员必须提高对医院感染的认识，才能更有效的预防与控制医院感染，确保医疗质量和医疗安全；宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……前言手术器械10%手术室医院感染相关因素病人皮肤50%空气5%手术人员35%口,鼻,手Mangram,AJ,et.al.1999.GuidelineforPreventionofSSI.InfectionControlandHospitalEpidemiology.20(4).=手术部位感染危险度X__________________________患者对感染的抵抗力毒力细菌污染剂量手术部位感染的危险X佐料可控制因素(手术因素)手术室环境(通风，消毒等状况)不恰当的预防性抗生素的使用不恰当的皮肤准备和铺巾手术室人员(口,鼻,和外科洗手)手术时间过长手术器械灭菌保障手术技术：止血、无菌技术、异物术中非意愿性低体温不可控因素（患者因素）年龄免疫力系统受损糖尿病非手术区域的感染灶伤口分类营养不良吸烟肥胖术前住院天数过长激素手术室医院感染管理要求手术室发展史第一代手术室自然环境下进行手术，没有采用防止空气污染和接触污染的措施，手术感染率高；第二代手术室专门建造、非封闭建筑的手术室，有供暖、通风措施，使用消毒灭菌技术，手术感染率明显下降；第三代手术室具有建筑分区保护、密闭的、空调手术室，手术环境改善，术后感染率在药物控制下稳定降低；第四代手术室建立在现代科学技术基础之上的洁净手术室。最早的层流手术室1966年诞生在美国和英国。手术室感染预防与控制布局流程人员设备物品环境方法建筑布局无菌区（限制区）包括无菌物品储存室、医护人员刷手区、手术区域等清洁区（半限制区）药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等污染区（非限制区）器械初步清洗区、污物回收处理等区域间要有实际屏障，标识明确，避免交叉手术间表面要求光滑，无裂隙，无暴露管道，无下水口等，建筑材料易于清洁消毒。设无菌手术间、一般手术间、和感染手术间，感染手术间设在靠入口处设工作人员通道、手术患者通道、及污物通道建筑布局刷手区手术区病人车辆对接处病人通道无菌物品存放区污物分类处理间监控区麻醉恢复室人员管理手术室人员是细菌污染的主要来源之一手术室进出人员应严格限制手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染2,3人员管理穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动手术间的门，除物品及人员通过时均应保持关闭，尽量减少人员的出入患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作人员管理所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。当手术衣被污染时，应及时更换。手术室衣物不得穿出室外。不能在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。人员管理严格限制进入手术间的人员数。参观手术人员，应穿有明显标识的参观服，禁止串手术间参观。手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。连台手术人员管理不必更换洗手衣（无污染）更换灭菌手术衣需重新按照外科手术刷手法进行院内洗手的分类洗手类型要求方法普通洗手清除污垢和暂驻菌肥皂或清洁剂揉搓至少15秒消毒洗手清除和杀死暂驻菌抗菌皂液或无水洗手液擦拭至少15秒外科洗手清除或杀死暂驻菌；减少常驻菌抗菌皂液擦拭至少120秒或无水洗手液擦拭至完全干燥WS/T313《医务人员手卫生规范》卫生手消毒后医务人员手表面菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm2手卫生设施手卫生设施设在无菌区；水龙头的数量与手术间的数量一致，为非接触式水龙头洗手池每日清洁消毒；肥皂保持干燥和清洁、最好使用液体皂或抗菌洗手液；使用灭菌毛刷和毛巾洗手液、手消毒剂的盛装防止二次污染；消毒液要有“三证”和卫生部批件外科洗手前的准备29外科手消毒外科手消毒方式：一是传统的方法，先刷手再消毒；二是按厂家说明，直接使用乙醇类揉搓剂进行外科消毒无论是否刷手，消毒前的彻底清洗双手是十分必要的外科手消毒剂干手方式工作人员术前外科洗手后用灭菌毛巾擦干双手或者外科干手纸巾烘干机机器本身不便清洁，存在再次污染的隐患，不适合使用33手术室人员职业安全----防范锐器损伤病人管理手术患者穿干净病员服，戴隔离帽，步行者换鞋感染手术应在感染手术间内进行特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术手术野皮肤消毒手术野皮肤消毒范围要足够，方法要正确。选用具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂，要求使用手术抗菌皮肤保护膜，可有效抑制细菌的生长,保护手术切口，大大减少术后感染。手术野皮肤消毒使用手术薄膜环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流洁净手术室、层流洁净病房≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU≤200≤5≤5Ⅲ儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急疹室、化验室、各类普通病房和房间≤500≤10≤10Ⅳ传染病科及病房－≤15≤15可选用下列方法净化空气：安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统空气洁净技术循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器紫外线灯照射消毒使消毒后空气中的细菌总≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)。每个房间每年至少监测一次。环境管理---空气消毒关注：空调系统的污染！环境管理---空气消毒环境管理---物体表面消毒一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，手术室专用鞋一用一清洁消毒。手术平车严格内外交换，接送特殊感染病人的平车用后应立即消毒。手术部用房的地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。环境管理---地面消毒地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒。地面无明显污染时，采用湿式清洁;当地面受到患者血液、体液等明显污染随时去污、清洁与消毒。物体表面表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。环境管理---清洁用品的消毒擦拭布巾清洗干净，采用250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。地巾清洗干净，采用500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。注意事项：布巾、地巾应分区使用连台手术环境管理清场消毒诊疗物品的消毒进入手术室的物品应拆除外包装；设备应表面消毒处理。转运到消毒供应室处理的物品要防止洒漏污染。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。手术器械的清洗与灭菌手术室的器械消毒灭菌应实行集中供应，经消毒供应中心专业化处理，以确保消毒灭菌达标。有条件实行手供一体化管理最佳的器械清洗开始时间是器械使用后15分钟到一个小时内。长时间拖延可对器械造成不利影响。器械就会开始着色，出现腐蚀锈斑、生锈及变钝。干涸的血液将变得更加难以去除。待洗的器械绝不能没有湿毛巾的覆盖而单独放置或者用酶液浸泡或覆盖。手术器械--最佳清洗时间手术器械----如何实现即时清洗？1、怎么保湿？含酶清洁剂器械保湿剂2、预清洗消毒机在使用现场做预处理工作可以帮助延长器械的使用寿命。器械在使用过程中接触到的血液、盐等常见物质能够破坏掉器械保护层，加速腐蚀速度。污垢和残留物一旦干结，就会比湿润的时候更以去除，尤其是当器械有清洁工具难以进入的和缝隙结构的时候。这些污垢和残留物也会损器械的保护层。手术器械---使用后的预处理清理掉器械上的明显大颗粒污染物保持污染器械湿润，防止污垢干结倒空容器内的液体拣出可复用的锐器整套的器械或多组件器械应放到一起将需要维修的器械告知消毒供应中心手术器械---预处理做些什么？器械送供应室集中处置，专业的人员做专业的事！难点：外来器械的管理腔镜器械的清洗、灭菌灭菌物品管理手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用；待用敷料包、器械包使用前应做质量检查，不使用松包、散包、湿包、超重和超体积包；无消毒标识包和过期包。2020/7/3Freetemplatefrom一次性医疗用品管理一次性物品使用前须核对产品名称、型号、规格、无菌有效期、生产批号等,如不合格、不配套、潮温、字迹模糊者不可使用，进口产品要有中文标识。对新产品要做抽查,包装透气性,灭菌方式及物品无菌检测。存放环境应干燥，温度湿度要适宜。要求完全符合一次性使用医疗用品质量标准。2020/7/3Freetemplatefrom区分近效期的标记避免浪费的小举措标贴醒目感染手术处置一般感染：梅毒、艾滋病、淋病、各型病毒性肝炎患者的手术，阿米巴肝脓肿、铜绿假单胞菌等病原菌的感染手术特异性感染:如炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体感染手术等。由于其血液、分泌物、排泄物均具有极强的传染性，所以其手术过程，应采取一系列的消毒隔离措施一般感染手术器械“清洗-消毒-润滑-干燥-包装-灭菌”特殊感染手术器械“消毒或灭菌-清洗-消毒-润滑-干燥-包装-灭菌”。隔离手术标识及控制人员流动：手术间外挂“隔离手术”牌，拒绝参观手术凡参加手术人员进入手术间后不得随意出入，以免交叉污染备齐手术用物，必须手术物品要齐全与手术无关物品移出室外。手术间内设备力求简单、实用。手术人员管理