医院高风险诊疗技术资质申请表

医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学位学历职称专业时间申请高风险诊疗技术项目：1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.申请人签名：年月日以上高风险诊疗技术项目已完成例数1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例其它需要说明：相关技术培训或进修（获准的上岗证明）科室质量管理小组考核意见：科主任签名（科室盖章）：年月日医务科审核意见：年月日医院医疗质量与安全管理委员会意见：主任委员签名：年月日备注：