如何选择指引导管与导丝-潘宜智

如何选择指引导管与导丝广州市第一人民医院心内科潘宜智工欲善其事，必先利其器PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变．由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！JLFLJRFRARGL指引导管选择指引导管提供:装置前进的支撑力装置和导丝输送通路造影剂注射通路压力测量大管腔光滑此类装置兼容性内垫不锈钢1:1扭转不容易打结外套强度支撑力不容易打结柔韧性最佳表现重要特点头部无创可以弯曲和变形扭转控制不容易打结不透辐射6FR指引导管7-8FR指引导管优点动脉穿刺损伤小肱动脉/桡动脉可用可以提供有作用的支撑更好的通过支持更好的显示力更好的扭转反应更多器械可以选择缺点扭转反应差显示力差只限于PTCA&stents动脉穿刺损伤大易压力嵌顿用更多造影剂1FR=.013”=.33mm指引导管:内部直径(in.)*PTCA简单对吻球囊0.0560.076Stents各种0.062-0.076RotablatorBurr1.25mm1.50mm1.75mm2.0mm2.15mm2.25mm2.38mm2.50mm0.0530.0630.0730.0830.0890.0930.0980.102IVUS0.062JoStent2.75-3.5mm3.75-5.0mm0.0680.074*Totalprofile+0.010”clearance指引导管构型指引导管选择*主动脉根部直径(宽,正常,狭窄)冠状动脉开口部位(高,低;前壁,后壁)冠状动脉开口方向(向上,水平,向下)需要后坐力常规:JLnJRnorn-1*最重要的要求:保持同轴性同轴性非同轴同轴左冠状动脉常规开口水平向下向上右冠状动脉常规开口水平向下向上弯曲/头部长度3.04.05.0Judkins左PSP=第一弯曲S=第二弯曲头部长度=P-S距离(cm)Judkins右SP头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲3.04.05.0弯曲/头部长度SPT1.02.03.0头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz左弯曲/头部长度弯曲/头部长度TSP1.02.03.0头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz右弯曲长度头部指向较短弯曲:可能对向上方向开口有用较长弯曲:可能对向下方向开口有用冠状动脉变异1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左窦,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40ºRSVLSV指引导管选择-LCA正常JL4根部扩张JL5,VL4,EBU开口向上AL3,VL4,EBU左主干短JL4ShortTip,JL3.5头部旋转-JL导管逆时针进入LAD*顺时针进入LCX**假定头部已进入左主干;顺时针旋转第一弯曲将向前,而头部指向后方Amplatz左标准短头Amplatz撤出推送导管旋转头部远离开口指引导管选择:RCA正常JR4牧羊勾Arani75º前壁起源(右侧头部)多功能指向下方改良右Amplatz高位起源多功能根部扩张左Amplatz2冠状动脉异常描述发生率(%)指引导管RCA高位,前壁左窦1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx右窦RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2前壁高位,前壁后壁111JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL指引导管选择:SVG至LCA1.向上-HS,LCB,MP,ELGRAO30º122.水平-JR,AR,MP,AL桥血管指引导管选择:SVG至RCA(orLPDA)1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP12LAO30º2.向下-MP,AL,AR,RCB进入头臂循环LAO50º提示:使用气管影像作为标志内乳动脉LCBIMA后坐力支持指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能力•被动支撑:依靠主干和头部特性保持在开口的位置•积极支撑:通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力指引导管选择和支撑力对大多数患者同轴性;最小支撑力导管高于或仅仅位于Valsalva窦JL,JR,LCB,RCB额外支撑力来自Valsalva窦导管深深位于身体同侧的Valsalva窦AL,AR,Hockeystick,ElGamal,Champ,MP强力指引导管,最大支撑力最大支撑力来自对侧主动脉壁Voda,XB,EBU,指引导管支撑力简单同轴,没有支撑力同轴,额外支撑力来自Valsalva窦同轴,强力支撑来自对侧主动脉壁JR4HockeyStickEBU左冠状动脉弯曲短头左侧弯曲右冠状动脉弯曲短头右侧弯曲旁路桥弯曲Amplatz冠状动脉弯曲短头Amplatz弯曲多功能弯曲EBU(额外后坐力)弯曲指引导管选择-牧羊勾RCAArani75º-支撑力来自主动脉Amplatz-支撑力来自窦部ElGamal,HockeyStick-支撑力来自窦部RightVoda-支撑力来自主动脉JR4-不用;没有支撑力深坐入模式**使用现代设备很少需要这样指引导管选择同轴性解剖复杂,病变困难,扭曲,需要额外支撑力YESNO强力指引导管任何同轴指引导管支撑力来自对侧主动脉壁(Voda,Geometric,EBU,Arani)支撑力来自Valsalva窦(Amplatz,Hockeystick,ElGamal)支撑指引导管左主干狭窄问题:同轴性不需要强力指引导管指引导管:JL4LCx:右侧成角开口右侧成角开口明显扭曲远端靶病变问题:同轴性和额外支撑力指引导管:VL,GL,EBU,XB,ALLAD:完全闭塞问题:同轴性如果是慢性闭塞就需要额外支撑力.指引导管:JL4简单病变RCA:水平开口异常LCx问题:同轴性JR4可以指向下方不需要额外支撑力指引导管:JR4STJR3.5AR1RCA:水平开口非常扭曲血管问题:同轴性;因为病变扭曲需要额外-或强力-支撑力指引导管:AR,HS,Voda-RRCA:高位-前壁起源问题:同轴性异常起源对JR4是一个挑战指引导管:ALHockeystick多功能起源向上且前壁RCA通常起源于RSVRCA:简单病变高位前壁开口常规RCA起源问题:同轴性JR4太短难以达到高位开口指引导管:ALHockeystick多功能RCA开口:向下开口问题:同轴性是关键(旋磨)强力指引导管是不必要的&并将导致手术更困难指引导管:JR4JR4STJR3.5RCA:牧羊勾问题:同轴性“简单”病变,因此额外支撑力不必要积极定位使用ElGamal,应该避免使用AL指引导管:HockeystickIMA很扭曲RCA:牧羊勾问题:同轴性因为扭曲需要额外支撑力指引导管:HockeystickElGamalSCRAL长牧羊勾SVG至LAD:开口病变JR4问题:同轴性(JR4可以,但是稍短)指引导管:JR5,AR1SVG至LAD:向上开口近端狭窄问题:适合向上开口的同轴性除非病变很硬不需要额外支撑力指引导管:HockeystickLCBIMASVG至PDA:开口向下问题:同轴性积极操作指引导管可能会导致开口部病变治疗更困难指引导管:MPARAL开口部病变(也许不得不治疗这处)AL-2诊断性导管;MP诊断性导管不要“入位”异常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,伴随牧羊勾型开口指引导管:MPAR-1IMA异常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引导管:JR4AR-1RSV异常RCA高位,前壁开口伴随向下通路通常RCA起源指引导管:AL异常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(刚好LCA前壁)LCA起源LSVRSV指引导管:AL-3MPJL-A异常LCX:LAO非优势RCARCA远端LSVRSVLCA起源RCA异常起源,低位在RSV中.优势LCx异常起源于非优势RCA(主动脉-后方通路)指引导管:MPAR-1异常LCX:RAO异常LCXLCx异常起源于RSV,低位开口指引导管:MPAR异常LCX-RAOLCx起源于RCA近端(室间隔通路)通常RCA起源异常LCX-LAO通常RCA起源,但开口向下指引导管:JR4ARMP异常RCA主动脉-后方通路的RCARCA中部单一冠状动脉起源于左valsalva窦(JL4)异常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV没有冠状动脉起源于LSVLCA异常起源于RSV,相对于RCA向下的后壁(室间隔通路)指引导管:JR4AR异常LCALSVLCA异常起源于RSV指引导丝选择通过血管进入或离开分支血管接近并通过靶病变支撑介入设备指引导丝的特点柔韧性支撑力操控性扭转头部形态光滑性示踪性下垂倾向可视性触觉反应指引导丝选择接近病变能力血管扭曲,病变近端成角病变部位(近端,中段,远端)病变复杂性简单成角溃疡完全闭塞指引导丝构造中央核心(不锈钢,Elastinite或鎳钛合金)弹性头部(白金,钨)光滑涂层(硅树脂,PTFE,其它)核心直径较小核心直径:支撑力弱&扭转控制力弱较大核心直径:更多支撑力&扭转控制力核心锥形头CORETAPERS突变或短锥形头:更松软且更多下垂倾向突变,短锥形头下垂宽,逐渐进展,长锥形头成功的示踪力头部形态:带状或单核指引导丝构造单核构造vs金属丝/带状平滑转换扭转反应性增强下垂性降低形态保持力差鎳钛合金和Elastinitevs.不锈钢不容易打结形态保持力差下垂性降低?更容易进入内膜下指引导丝表现*导丝伴随柔韧性就在下述方面差:操控性扭转-控制力支撑力导丝伴随支撑力就在下述方面差:操控性扭转-控制力支撑力血管取直,假性病变导丝伴随长不透辐射头部(30cm):容易在指引导管和血管中看到干扰管腔细节观察,QCA影响支架细节观察*大多数导丝用于多种目的;“完美”导丝不存在(医生倾向性)特殊导丝交换-长度和延长导丝用于OTW系统难以通过一些部位慢性完全闭塞旋磨前(用于交换)亲水指引导丝鎳钛合金或Elastinite核心不容易打结亲水聚合物涂层摩擦力小难以通过一些部位慢性完全闭塞Wigglewire扭曲血管成角病变用于球囊头部有缺陷时扭转力输送到头部双-弯曲指引导丝指引导丝选择病变形态学血管形态学简单复杂复杂简单柔韧,松软导丝,除非血管特征复杂柔韧,松软导丝,除非病变复杂需要特殊导丝慢性完全闭塞其它复杂特征近端扭曲亲水性或坚硬导丝通过可能需要交换额外支撑力导丝以便输送支架松软或亲水性导丝接近病变类型B1病变(偏心,局限)问题:病变复杂性–没有血管复杂性–没有指引导丝:任何柔韧导丝类型B2病变(溃疡,偏心)问题:病变复杂性-Yes,但容易通过血管复杂性–没有指引导丝:任何柔韧导丝类型A病变问题:病变复杂性–没有血管复杂性–病变远端轻度狭窄指引导丝:任何柔韧导丝类型B2病变(管状病变,近端扭曲,血栓)高位前壁开口问题:病变复杂性-Yes,亲水性导丝有用血管复杂性-Yes,需要额外支撑力指引导丝:初始:亲水性导丝通过近端扭曲&复杂病变管腔不清晰随后:通过病变后,除非指引导管同轴性完美，否则因为近端病变扭曲需要交换(OTW系统)成有支撑力导丝类型B2病变(慢性完全闭塞,接近开口部)问题:病变复杂性-Yes,可能需要多种不同导丝通过闭塞部位血管复杂性–不知道但需要准备!指引导丝:初始:柔韧导丝就可以尝试(有利于形态学)随后:不要犹豫去交换亲水性导丝UFX类型B2病变(长,钙化,包含分支)问题:病变复杂性-Yes;长,钙化狭窄需要良好通过性和支撑力血管复杂性-Yes–严重钙化可能需要额外支撑力指引导丝:额外支撑力指引导丝交换为旋磨导丝(使用OTW系统)交换为额外支撑力导丝(使用OTW系统)类型B2病变(开口,钙化)问题:病变复杂性-Yes严重,钙化,开口部狭窄需要额外支撑力导丝,因为支架植入需要收回指引导管.松软导丝将难以提供充分支撑力以便频繁推