精神病患者门诊医疗申请表

XX市XX区职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表姓名性别个人编码单位名称现就诊医院门诊号住院号初诊日期未次就诊拟选定点医疗机构名称现就诊状况确诊定点医疗机构意见确诊精神病种名称确诊依据：主任医师签字：医疗机构盖章年月日单位意见负责人：单位盖章年月日XX市XX区职工医疗保险基金管理中心意见负责人：医保中心盖章年月日注：1、参保人员患精神病由XX市脑科医院或XX市XX区第二人民医院专科主任医师确诊。2、申请门诊精神病病种包括：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病共七种。3、此表一式二份，参保人员、医保中心各一份。