宫颈癌护理查房

L.O.G.O2020/7/3.宫颈癌护理查房外二科.目录主要内容疾病相关知识介绍1病例介绍2主要护理诊断\问题3护理措施及效果评价4.查房目的：•学习宫颈癌相关知识•学习宫颈癌放疗的相关护理•讨论该患者存在的护理问题及措施.子宫颈癌(cervicalcancer).宫颈癌是发生于子宫颈的上皮性恶性肿瘤，起源于子宫颈鳞状上皮或腺上皮细胞的恶性肿瘤，专指子宫颈浸润癌，包括微小浸润癌。宫颈癌定义.两位英年早逝的明星.一、概述最常见的妇科恶性肿瘤仅次于乳腺癌。居妇科恶性肿瘤死亡率第二位发展中国家由于缺乏合适的筛查方法，宫颈癌发病率位于第一位概述.发病年龄特点•20—50岁宫颈癌高发•50岁以后发病率下降•20岁以前的宫颈浸润癌少见•无性生活者年轻女性少见.宫颈癌流行特点•是最常见的妇科恶性肿瘤•是危及妇女生命健康的第二大杀手，仅次于乳腺癌•全世界每年新增病例数为46万人•其中我国新增病例数为13万人，接近全球总数的1/3，且多为中晚期•我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌。.年轻化特点•发病年龄提前5年，30-35岁发病比例增多•宫颈癌年龄主要在34—48岁，其中40岁以下者占33.3%，40以上岁者占66.6%。.子宫解剖..宫颈癌病因.病毒感染•近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒（HPV）的感染（单一性伴不到20%，5个以上70%以上）•人乳头状瘤病毒（HPV）的持续感染被认为是引发宫颈癌的最重要原因。•目前已知与宫颈癌发病关系密切的是HPV-16和HPV-18型，HPV-16型在我国感染率最高。•提出新观念——宫颈癌是一种感染性疾病.早婚、多产•18岁以前结婚的早婚者比25岁以后结婚者宫颈癌的患病率高13.3倍。•分娩7次以上者宫颈癌的患病率明显增高。.宫颈糜烂•有报导指出，妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高。•应重视宫颈糜烂。.性生活因素•性生活过于频繁•性生活不卫生•男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等.其他因素•代谢异常•吸烟•避孕药•单纯疱疹及其他病毒感染——与宫颈癌的发生也有一定关系！.宫颈癌的症状.宫颈癌症状1、阴道分泌物增多大多数宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进，产生粘液样白带，随着癌瘤的发展，癌组织坏死脱落及继发感染，白带变混浊，如淘米水样或脓样带血，具有特殊的恶臭。.宫颈癌症状2、阴道不规则流血早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血，病人常因性交或排便后有少量阴道流血前来就诊。对绝经后出现阴道流血者，应注意寻找原因。宫颈癌阴道流血往往极不规则，一般是先少后多，时多时少。菜花型出血早，量亦多，晚期癌肿侵蚀大血管后，可引起致命的大量阴道流血。由于长期的反复出血，患者常常继发贫血。.宫颈癌症状3、疼痛为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的原因，主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫。若闭孔神经、骶神经、大血管或骨盆壁受累时，可引起严重的疼痛，有时向下肢放射。其他致痛原因为：宫颈管内被癌瘤阻塞，宫腔内分泌物引流不畅或形成宫腔积脓时，出现下腹部疼痛；癌肿侵犯宫旁组织，输尿管受到压迫或浸润时，可引起输尿管或肾盂输尿管积水，产生胀痛或痉挛性下腹部一侧或两侧剧烈疼痛；癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻时，可出现下肢肿胀和疼痛。.宫颈癌症状4、其他症状晚期宫颈癌侵犯膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿，甚至发生膀胱阴道瘘。如两侧输尿管受压阻塞，则可引起尿闭及尿毒症，是死亡的主要原因之一。当癌肿向后蔓延压迫或侵犯直肠时，常有里急后重、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘。晚期癌肿由于长期消耗可出现恶病质。.宫颈癌的诊断.一、病史＋临床表现二、辅查1.宫颈刮片细胞学检查(筛选)移行带区刮片筛检宫颈癌的辅助方法之一.2.碘及醋酸白试验（SchillerandActest）对癌无特异性，主要识别宫颈病变的危险区，确定活检部位，提高诊断率。◆2、碘试验（Schillertest）始于1938年，对癌无特异性，用于明确病变危险区，确定取材部位，提高诊断率。正常宫颈：席勒氏碘染色，见鳞柱细胞交界处CINⅡ级异常上皮不能被碘染色辅查.3.阴道镜检查（Colposcopy）始于1925年，选择病变区取材。辅查.4.宫颈液基细胞学及HPVDNA检查①LPT:Liqui-PREPtm②LCT:Liguid-basedcytologictest③TCT:thinprepcytologictest辅查.5.宫颈和宫颈管活组织检查（CervicalBiopsy）确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。6.宫颈锥切术（ConizationoftheCervix）当宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。辅查.宫颈癌的病理.病理学•大体形态⒈外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好.病理学•大体形态⒉内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。⒊溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差.正常子宫口...宫颈癌的临床分期.临床分期（FIGO,2000）──────────────────────────期别肿瘤范围──────────────────────────0期原位癌（浸润前癌）Ⅰ期癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）ⅠA肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。ⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmⅠA2间质浸润深度3mm至≤5mm，宽度≤7mmⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变ⅠA2ⅠB1临床可见癌灶最大直径≤4cmⅠB2临床可见癌灶最大直径4cm─────────────────────────临床分期.──────────────────────────期别肿瘤范围──────────────────────────Ⅱ期癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3ⅡA无宫旁浸润ⅡB有宫旁浸润Ⅲ期癌肿扩散盆壁（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾ⅢA癌累及阴道下1/3，但未达盆腔ⅢB癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾ⅣA癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜ⅣB远处转移─────────────────────────临床分期.临床分期.宫颈癌的转移途径.1.直接蔓延（Directextension）向上宫腔向下阴道壁两侧宫旁及盆壁向前膀胱膀胱阴道瘘向后直肠直肠阴道瘘转移途径.2.淋巴转移（Lymphaticmetastasis）宫旁淋巴结髂内、闭孔、髂外淋巴结髂总、骶前、腹股沟淋巴结腹主动脉淋巴结（为主要转移途径，且转移较早）一级组二级组转移途径.3.血行转移（Bloodvesselteransport）较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。转移途径.宫颈癌的治疗.1.宫颈上皮内瘤样病变：CINI级按炎症处理CINII级电熨、冷冻、激光或锥切CINIII级子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查手术、放疗及化疗综合治疗治疗.2.宫颈浸润癌(1)手术治疗适应症：Ⅰa～Ⅱb期ⅠA1期：经腹全子宫切除，卵巢正常保留ⅠA2期-ⅡB早期：广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术治疗.(2)放射治疗适应症：ⅡB晚期、Ⅲ期、Ⅳ期患者，不能耐受手术者体外照射：治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病灶腔内放疗：用于控制局部病灶早期病例：腔内放疗为主，体外照射为辅晚期病例：相反治疗.（3）手术及放射综合治疗术前放疗：适用于较大的病灶；术前先放疗，待病灶缩小后再手术。术后放疗：术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残端有浸润，放疗为术后补充治疗。治疗.(4)化疗主要用于晚期或复发转移者常用药物：DDP、CRP、CTX、IFO、5-Fu、BLM、MMC、VCR鳞癌常用方案：PVB、BIP腺癌常用方案：PM、FIP治疗.[预后]1.与分期、病理类型及治疗方法有关2.早期病例，放疗与手术效果相近3.腺癌对放疗不敏感；4.无淋巴转移者，预后好。治疗.宫颈癌的放疗.•宫颈癌治疗必须从患者利益出发，采用个体化治疗。•放疗适合于各期宫颈癌•早期宫颈癌，以手术为主，伴有高危因素，应补充放化疗。•中晚期宫颈癌首选放疗•体外加腔内放疗是宫颈癌根治性放疗的一个经典模式•对中晚期宫颈癌病人放射治疗进行及时、正确、有效、细致的护理干预，可以减轻病人的痛苦，提高病人的生活质量和治疗效果。.（1）心理护理心理护理对于治疗病人往往起着十分重要的作用，宫颈癌患者有较复杂的心理，恐惧、焦虑、怕痛，我们应该主动关心体贴病人，建立全面的健康教育体系，加强对患者及家属的宫颈癌防治和康复知识教育，并邀请家属共同参与，让家属积极支持患者的治疗护理工作，同时向患者及家属介绍一些治疗成功的病例，使其树立信心，积极配合治疗。放疗前护理.（2）调整患者的身体状况：评估患者营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强体质，调节全身状况。放疗前护理.营养和饮食护理营养支持在癌症病人的治疗中占有极其重要的地位，宜进高蛋白、高维生素、易消化和清淡的饮食，多吃动物性蛋白和新鲜的水果和蔬菜，忌辛辣、刺激性食物。病人体质好、营养状况好，对放疗的耐受力就强，放疗反应就会相对减轻。放疗期间护理.照射野皮肤护理①评估与记录放射部位皮肤的完整性；②指导患者做好照射野皮肤的保护，③观察皮肤情况，针对皮肤发生的放射性反应，采取有效措施；④保护好皮肤照射野标记。放疗期间护理.放疗期间护理照射野皮肤保护•清洁、干燥•防摩擦•防刺激.阴道冲洗的护理目的是清除坏死、脱落的组织，减少阴道感染，促进上皮细胞修复和损伤的愈合，避免阴道粘连，以利于炎症的吸收和消退，提高放疗的敏感度。冲洗方法：治疗期间每日用肤阴洁冲洗１次，对阴道分泌物多，异味重的病人每日冲洗２次，直至治疗结束。冲洗时应将冲洗头放入阴道外１／３，转动冲洗头进行冲洗，同时应注意压力不宜太大，动作轻柔，严格执行无菌操作，防止交叉感染。放疗期间护理.预防感染为避免患者机体免疫力下降，帮助患者预防院内感染，每周检查血常规，每天多饮水，注意休息，适当锻炼，保持乐观情绪，保证充足睡眠；避免与感冒患者接触，保持病室通风，每天用消毒液擦拭病床、桌椅、门窗，注意天气变化，并及时提醒增减衣服等。放疗期间护理.放疗反应及并发症的观察护理①神经系统反应：表现为精神不振、疲乏、虚弱、失眠、头痛、头晕等一系列症状。在放疗前做好耐心、细致的解释工作，消除患者紧张、恐惧心理。放疗期间护理.放疗反应及并发症的观察护理②胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、食欲不振等症状，多因放疗导致胃肠功能紊乱所致轻者调整饮食，注意食物的色、香、味，指导摄入高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的半流质饮食。对重者需行药物治疗，如口服胃复安、吗丁啉等药物，以促进胃肠蠕动和消化。如无效则予静脉应用止吐药物，如盐酸格拉司琼等。放疗期间护理.放疗反应及并发症的观察护理③放射性直肠炎：放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗最常见的并发症，也是宫颈癌治疗早期并发症之一。９０％以上的病人放射治疗开始后数日或数周即可出现轻度放射性直肠炎，表现为腹部不适，大便次数增多，每日３次左右，稀薄不成形，无肉眼血便。嘱患者多吃有营养易消化的少渣食物及少纤维的蔬菜水果，以减少肠粘膜摩擦性损伤，并酌情给予对症治疗，如服用一些解痉、消炎类药物。放疗期间护理.放疗反应及并发症的观察护理④放射性膀胱炎：放疗对泌尿系损伤最多见的是放射性膀胱炎，发生率为２％～１０％，放疗期间会出现一系列膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛和血尿。为了减轻膀胱放射反应和损伤，在放疗时嘱病人排空膀胱，可以减轻压力，减少治疗时辐射受量。放疗后嘱病人多饮水，可以降低尿液的酸碱度，缓解膀胱刺激症状。腔内治疗时阴道内填满纱布，减少膀胱受量。放疗期间护理.放疗反应及并发症的观察护理⑤造血系统的不良反应：放疗期间病人出现白细胞、血小板降低，这是因为放射线或化疗药物抑制骨髓的造血功能所致。因此放疗期间每周化验血常