短暂性脑缺血发作的新概念

短暂性脑缺血发作（TIA）的新概念济宁市第二人民医院神经内科孟庆伟短暂脑缺血发作是临床常见到的脑血管病，是脑血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑血管病。它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺血性卒中的重要措施。短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不同特点是预后的重要决定因素。近年来，有关TIA的认识取得了较大的进展，包括病因、发病机制、诊断、治疗和预后等各方面。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）的传统概念是由于大脑局灶性缺血发生神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。传统概念的目的是将TIA与脑梗死区分开，但近年来神经影像学的发展，人们对上述概念产生立了质疑：有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebralinfarctionwithtransientsymptoms,CITS）。美国TIA研究小组最近提出了TIA的新定义：TIA是由于局灶性的脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。这个新的定义对临床诊断和治疗有很大的帮助。按照新标准，超过1小时以上的神经功能缺损，就要考虑到急性脑梗死的可能，应该积极地进行相关的检查和治疗，包括溶栓治疗，这样病人的预后可能会更好。1.短暂性脑缺血发作的诊断思路：•美国心脏协会（AHA）指南将TIA的诊断思路分为5步：•是否TIA?假性TIA？•是否•哪个血管系统的TIA？••病因机制分类••TIA危险因素评估第1步，确定是否为TIA。TIA的临床特征包括：1)突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。2)脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜缺血也是属于TIA的范畴。3)持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大多数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟，大多数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h，但对这一观点目前还存在争议。4)恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或言语不利。5)反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA。容易与TIA混淆的临床综合征主要包括：1)局灶性癫痫后出现的Todd麻痹；2)偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上存在基因突变，发作时均伴有偏瘫；3)晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失；4)Meniere综合征：表现为眩晕发作，易与椎基底动脉系统TIA混淆；5)脑肿瘤；6)硬膜下血肿；7)血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症状；8)血压异常。第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底动脉系统还是颈内动脉系统。颈内动脉系统TIA特征性表现：Horner征交叉瘫、眼动脉交叉瘫经典症状包括：（1）突然偏身运动障碍；（2）突然偏身感觉障碍；（3）单眼一过性黑蒙；（4）一过性语言障碍。椎基底动脉系统TIA特征性表现：跌倒发作、短暂性全面遗忘症主要症状包括：眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少伴有意识障碍。第4步，明确TIA的病因和发病机制。为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进行下列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。根据发病机制，现在一般将TIA分为3种类型：血流动力学型TIA微栓塞型梗死型血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足引起的，血压低的时候发生TIA，血压高的时候症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。微梗塞型TIA是由于心源性（常见于心房纤颤患者）或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落堵塞远端血管引起的，一部分患者直接发生脑梗死，而另一部分患者在栓子堵塞远端血管后迅速自溶，临床表现为TIA。梗死型TIA即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。第5步，评估TIA的危险因素。对危险因素的评估主要集中于8个问题：高血压、吸烟、心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心脏瓣膜病等）、过度饮酒、血脂异常、糖尿病、体力活动过少以及女性是否接受雌激素替代治疗。2TIA的治疗指南2.1去除危险因素1.积极治疗高血压，一般将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下；2.戒烟；3.合理治疗心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心脏瓣膜病等）；4.禁止过渡饮酒；5.治疗血脂异常；6.空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下；7.加强体力活动，至少3~4次/周，30~60min/次；8.绝经期妇女避免雌激素替代治疗。其中，最为重要的是对血压的调控，但具体方法目前还有很多争议。AHA指南的降压指标只是一个笼统的标准。对于血流动力学型TIA，降压治疗反而会加重症状，甚至导致缺血性脑梗死。实验研究表明，当颈动脉狭窄程度为轻到中度时，不管血压水平怎样，都不会影响患者发生卒中的危险；单侧或双侧颈动脉严重狭窄时，收缩压130mmHg的患者卒中的风险显著增高，此时如进行降压治疗不但没有益处，反而可能带来灾难性的后果。由此可见，当存在单侧颈动脉狭窄时，收缩压应维持在130mmHg以上；当双侧颈动脉均重度狭窄时，收缩压应维持在150mmHg以上。需要特别强调的事，之所以将TIA分成血流动力学型、微栓塞型和梗死型，一个重要的原因是处理方法有所差异，血流动力学型TIA禁用降压治疗，另外2种类型则应降压。2.2药物治疗AHA指南中根据药物治疗方案，将TIA分为3种情况。第1种情况是动脉源性TIA，即血流动力学型TIA和动脉-动脉栓塞型TIA，首选阿斯匹林治疗，50~325mg/d；替代治疗方法包括：1）阿斯匹林+双密达莫复方制剂（Aggrenox）,1片，2次/d,1片Aggrenox含有阿斯匹林25mg+缓释双密达莫200mg；2）氯吡格雷75mg/d;3）噻氯匹定250mg,2次/d;4)阿斯匹林的剂量可增加到1300mg。第2种情况是动脉源性TIA但不能耐受阿斯匹林时仍有TIA发作，首选Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治疗包括：1）噻氯匹定250mg,2次/d;2）华法林（INR2.0~3.0）;3)在普通剂量无效时，可将阿斯匹林的剂量增加到1300mg。第3种情况是心源性TIA,既有明确心房颤动的TIA患者，推荐华法林的治疗（INR2.0~3.0）,如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可改用阿斯匹林治疗。2.3手术治疗AHA指南同时指出，血流动力学型TIA患者可采用手术治疗。手术治疗包括：动脉内膜切除术、血管内成形和支架置入术。对于手术不能达到狭窄部位的患者，可进行支架置入术。颈动脉内膜切除术（Carotidendarterectomy,CEA）颈动脉血管内成形和支架置入（Carotidangioplastyandstenting,CAS）颈动脉内膜切除术（Carotidendarterectomy,CEA）始于20世纪50年代治疗颈内动脉狭窄，近十余年来一些大规模多中心的前瞻性随机对照研究表明，CEA可以减少颈动脉狭窄病人发生卒中的危险，成为当今缺血性脑血管病的主要治疗手段之一。目前认为CEA的适应症有：（1）症状性颈动脉狭窄，狭窄程度＞７０％；（2）症状性颈动脉狭窄＞5０％，局部硬化斑块不稳定（表面有溃疡或血栓形成）；（3）无症状性颈动脉狭窄＞６０％，硬化斑块不稳定或伴对侧颈动脉狭窄或闭塞，且手术危险度＜3％。CEA的并发症主要是卒中、死亡、和再狭窄，以及术后过度灌注综合征、颅神经损伤和创口血肿等。颈动脉血管内成形和支架置入（Carotidangioplastyandstenting,CAS）治疗颈动脉狭窄被认为是一种替代CEA的疗法，可以适用于CEA高危患者，如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、高龄及有麻醉和手术禁忌症者，并且比CEA卒中发生率及死亡率低。CAS术中和术后并发症包括心律失常、血压下降、血管痉挛、血栓形成、斑块脱落、颅内出血、术后再狭窄等。但近年来随着远端保护装置的使用，支架和扩张球囊的改进，CAS缺血性卒中等并发症发生率明显降低。与CEA相比，颈动脉狭窄的介入治疗历史尚短，目前尚缺乏大样本多中心的随机比较研究。3.TIA是一种综合征TIA在临床上可分为血流动力学型、微栓塞型和梗死型，而微栓塞型又分为动脉-动脉栓塞和心源型栓塞。对于一例TIA患者，应先评估危险因素、寻找病因，然后再根据病因选择不同的治疗，这是临床医生应该坚持的的一个基本理念。血流动力学型TIA微栓塞型梗死型动脉-动脉栓塞心源型栓塞血流动力学型TIA的发病基础是供血动脉重度狭窄。患者的颈内动脉狭窄程度超过90%，远端可能出现灌注不足，严重时出现梗死，不严重时会反复出现脑缺血症状，这就是血流动力学型TIA。对于这类病例，必须解除血管狭窄，否则无论是抗凝还是抗血小板治疗都不可能有效。动脉-动脉栓塞是由于动脉粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉。如果栓塞后栓子很快自溶，即会出现短暂性缺血发作。在这种情况下，稳定斑块的治疗是最重要的。心源性栓塞性TIA的发病机制与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心房颤动。慢性心房颤动患者左心耳存在附壁血栓，在一定条件下栓子脱落沿颈总动脉进入大脑半球，进而栓塞远端脑动脉造成脑梗死，如果栓子自溶则成为心源性TIA,此时应使用华法林或肝素抗凝治疗。梗死型TIA是影像学技术进展之后新命名的一类TIA。磁共振弥散成像（DWI）检查发现，20~40%临床上表现为TIA的患者存在梗死灶。此时临床上应诊断为TIA还是脑梗死？虽然目前的概念还不是十分清楚，但大多数人已接受梗死型TIA这一概念。从病因学角度上讲，梗死型TIA能够通过DWI观察到，发现心源性TIA的房颤也是很容易，临床上重点是如何区分血流动力学型TIA和动脉-动脉栓塞型TIA。这2种TIA都是大动脉粥样硬化所致，其临床鉴别对治疗至关重要。血流动力学型TIA应进行支架置入和动脉内膜切除术；而动脉-动脉栓塞通过稳定斑块的治疗能够获得更多的益处。二者的鉴别主要依靠发作频率、持续时间和临床特点这3个方面。从发作频率来看，血流动力学型TIA必然为密集发作，也就是每周发作1次、每周数次甚至每天数次；而动脉-动脉栓塞一般为稀疏发作，可以是几个月或几年才有1次发作。前面已经提到，颈动脉系统TIA的平均持续时间为14min，基底动脉系统为8min。从持续时间上看，血流动力学型TIA一般较为短暂（5~10min），不会超过平均时间；如发作时间很长，如1~2h，多为动脉-动脉栓塞。从临床特点来看，血流动力学型TIA一般为刻板发作，由于它是有固定的动脉狭窄导致的缺血，因此每次发作的症状相同；但栓子脱落引起的临床缺血症状则多变，每次发作的症状和严重程度均存在差异。血流动力学型TIA和动脉-动脉栓塞的发病基础都是动脉粥样硬化，究竟是粥样硬化过程的那一期导致TIA发病的呢？与病理生理学分期有所不同，临床上可将动脉粥样硬化分为5期：内膜-中膜厚度（IMT）增厚期、斑块形成期、血管重构期、血管狭窄期和血管闭塞期。IMT厚度根据颈部B超或彩超诊断，IMT的平均厚度为0.9mm，这是一般无临床征状；斑块形成期如果IMT超过1.3