股骨转子间骨折(定稿)

股骨转子间骨折解剖小转子转子间嵴转子间线股骨颈股骨头转子间窝大转子股骨上端解剖示意图解剖股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折。是指发生在股骨大小转子之间的骨折。多为老年人，男多于女（？），青少年较少发生。多数与骨质疏松有关。相对于股骨颈骨折者少见平均年龄要比股骨颈骨折的患者大5～6岁。股骨转子间部位血液供应丰富，因此很少发生骨折不愈合或缺血性坏死，其预后远较股骨颈骨折为佳。概述病因受伤原因及机制与股骨颈骨折相同，多因间接暴力引起。多为粉碎性骨折。老年人：生活伤，如：自床上滑落、行走跌倒。青年人：交通伤、坠落伤。诊断要点⒈有外伤史；多见于老年人。⒉髋部疼痛，肿胀明显，功能障碍。⒊患者不能站立，患肢呈短缩内收、外旋畸形。⒋有广泛的瘀斑，大转子部压痛，纵向叩击痛阳性。⒌×线照片可以明确诊断及类型。与股骨颈骨折鉴别从发病年龄、压痛点、肿胀、瘀斑、外旋畸形、预后等方面进行鉴别分型Evans'classification(1949)BoydandGriffin'sclassification(1949)Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)分型骨折稳定性评估骨折复位后稳定性评估内固定物选择术后早期部分负重普遍应用分型解剖学描述(Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde).提示预后(Tronzo;Ender;Jensen'smodificationoftheEvansgrading;Mülleretal.).Evans'classificationEvans'classificationTypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupport,owingtodisplacementofgreatertrochanterfragmentTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupport,owingtodisplacedlessertrochanterorfemoralarchfragmentTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureAOclassificationAOclassificationAOclassificationA1:Simple(2-fragment)pertrochantericareafracturesA1.1FracturesalongtheintertrochantericlineA1.2FracturesthroughthegreatertrochanterA1.3FracturesbelowthelessertrochanterA2:MultifragmentarypertrochantericfracturesA2.1Withoneintermediatefragment(lessertrochanterdetachment)A2.2With2intermediatefragmentsA2.3Withmorethan2intermediatefragmentsA3:IntertrochantericfracturesA3.1Simple,obliqueA3.2Simple,transverseA3.3Withamedialfragment治疗股骨转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺部感染以及血栓等。治疗因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。保守治疗转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。保守治疗保守治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引8～12周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。手术治疗骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。手术治疗近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为三类：第一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板、DHS、DCS等；第二类是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针、Gamma钉、PFN等；第三类：锁定钢板。术前评估1、心血管系统。2、呼吸系统。3、肾功能。4、肝功能。5、糖尿病。6、糖皮质激素替代治疗。7、实验室相关检查。术前评估8、预防性使用抗生素。9、深静脉血栓的预防。10、失血量。滑动加压髋螺钉系统内固定二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转子间骨折的加压固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉顶端距软骨下骨应在0.5～1cm以内。滑动加压髋螺钉系统内固定髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的最佳角度一直存在争议。许多作者认为，钢板角度为150°时最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时螺钉于套筒更易滑移，也降低了内植物因折弯而断裂的机率。但临床上135°的髋加压滑动螺钉与150°的在加压能力方面并未发现有明显区别，实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极为罕见。150°拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，这样会造成螺钉切割股骨头脱出的几率增加。而135°的装置安放容易，且临床效果与150°的类似，因此应用更为广泛。更大角度的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远端的病人。临床上常用的135°的髋加压滑动螺钉尽管加压螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论，但均同意应位于股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头颈的前上部为骨质最差的部位。DHS（DynamicHipScrew）主要特点（1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。DHS不能用于反转子间骨折病例病例病例病例DCS的优点⑴它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；⑵DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；⑶DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；⑷DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折病例病例病例病例病例病例股骨头-髓腔髓内针主要有Gamma钉、PFN、Unioex钉等，其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。病例人工关节置换术转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。病例外固定支架毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。外固定支架病例病例病例锁定钢板锁定钢板为立体固定，增加骨折近端固定和抗拔出作用，有效防止骨折旋转移位，有利于骨折的稳定及其愈合，多枚锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割就小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。有效地预防因骨质疏松造成术后拔钉、脱板、骨折块再移位的并发症。锁定钢板锁定钢板骨质疏松的治疗老年股骨转子间骨折的治疗原则：复位固定功能锻炼抗骨质疏松治疗并发症近期并发症：远期并发症：总结一、定义二、诊断三、治疗原则四、术前评估五、并发症六、预防