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姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院时期：日期项目动作增多或减少与周围环境的联系与他人的交往古怪动作或离奇行为违拗、被动服从、作态冲动攻击行为木僵坐立不安不停走动自伤、自杀行为其他有：（+）无：（—）医师：282930312223242526271617181920211314159101112行为观察治疗记录单治疗情况12345678
