血酮检测专家共识

中国糖尿病血酮监测专家共识内三科王欣前言糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。2012年颁布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》,为高血糖危象的临床诊治提供了重要参考。前言酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环,目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。为此,中华医学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了《中国糖尿病血酮监测专家共识》,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒的临床诊治。一、酮体的生成与代谢酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物,包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源。一、酮体的生成与代谢正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。一、酮体的生成与代谢当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力,血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引起酸中毒。妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮症。一、酮体的生成与代谢一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。一、酮体的生成与代谢在DKA早期或缺氧严重时,乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的2~3：1提高到16：1。给予补液及小剂量胰岛素治疗,β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。二、酮体检测的原理血酮试纸工作原理与优势:在血酮试纸的反应区有固化的β-羟丁酸脱氢酶,当血液与反应区接触时,血中的β-羟丁酸与酶发生反应,产生微弱电流,电流的大小取决于血液中β-羟丁酸的含量,血酮仪会测量到此电流并定量显示测量结果。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义1.酮症诊断:在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。英国成人DKA指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++以上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义2.治疗监测与疗效评估:在DK及DKA治疗中,监测血酮体水平有重要意义。研究显示血酮下降决定了DKA的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗的有效性。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义建议前4~6h每小时查血糖及血酮水平,随后每2~4h检测一次电解质和血气分析,每4h监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频率。酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及时干预。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义便携式血酮仪的出现,是DKA治疗领域的一个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗的标志。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评估具有滞后性。研究显示在尿酮转阴13h前,患者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。四、血酮检测与其他生化指标的关系血酮与尿酮的关系:目前使用的尿酮测定方法只能测定乙酰乙酸(灵敏度约为50mg/L)及丙酮(灵敏度约为500mg/L),不能测定β-羟丁酸。尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系:尿酮+相当于血β-羟丁酸浓度0.5mmol/L(血酮仪),尿酮++相当于0.7mmol/L,尿酮+++相当于3mmol/L。研究显示,治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性,平均治疗7.8h血酮和尿酮才有相关性四、血酮检测与其他生化指标的关系研究发现,在血糖13.9mmol/L时,尿酮诊断DKA阳性率低于血酮(58%对93%,P0.001),且尿酮诊断DKA较血酮滞后约1h。需要注意的是糖尿病酮症患者肾功能严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体可减少,甚至完全消失。四、血酮检测与其他生化指标的关系血酮水平还有一定的预测预后价值,但尿酮水平则无血酮仪测得的血酮每增加1mmol/L,死亡率增加24%;生化仪测得的血酮每增加1mmol/L,死亡率增加93%;尿酮水平每增加1mmol/L,死亡率增加5%四、血酮检测与其他生化指标的关系血酮与血糖、血pH、血HCO3-等指标的关系:血酮与血糖存在一定的相关性,且相关性好于尿酮和血糖的相关性。血酮与血HCO3-具有较好的相关性。四、血酮检测与其他生化指标的关系成人血HCO3-18mmol/L对应的血β-羟丁酸为3.8mmol/L,血HCO3-15mmol/L对应的血β-羟丁酸为5.1mmol/L;血HCO3-10mmol/L对应的血β-羟丁酸为8.9mmol/L血酮还与血pH值和阴离子间隙高度相关。但尿酮与血HCO3-和血pH值无相关性。五、血酮监测的临床适应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体:1.胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的1型糖尿病;2.血糖控制不佳:随机血糖≥13.0mmol/L;3.重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等五、血酮监测的临床适应证4.严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激等特殊应激情况时;5.药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等;6.特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等;7.妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测;8.饥饿:长期饥饿,出现低血糖时;9.大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后;五、血酮监测的临床适应证10.特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2)发热、四肢无力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程(一)诊断思路对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍),诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程(二)治疗流程1.评估病情,建立通道:迅速评估脱水状态,建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。根据病情可留置胃管,给予吸氧等相应处理。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程2.补充液体:(1)第1h输入等渗盐水,速度为15~20ml·kg-1·h-1(一般成人1~1.5L)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。(2)补液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后慢。要在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量,监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床表现。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程(3)对于心功能正常的患者前4个h可补充总脱水量的1/3至1/2,如严重脱水的患者可在第1h内静脉输入1000ml等渗盐水。对合并心肾功能不全者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。(4)血糖≤11.1mmol/L时,须补5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程3.胰岛素治疗:(1)首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量,继以0.1U·kg-1·h-1速度持续静脉滴注。若第1h内血糖下降不到10%,则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注,以后根据血糖下降程度调整,每小时血糖下降4.2~5.6mmol/L较理想。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程(2)床旁监测患者血糖及血酮,当DKA患者血酮值的降低速度0.5mmol·L-1·h-1时,则增加胰岛素的剂量1U/h。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程(3)当DKA患者血糖达到11.1mmol/L,可减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg-1·h-1,此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3~11.1mmol/L之间,血酮0.3mmol/L。(4)血酮稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程4.纠正水电解质平衡和酸中毒:(1)积极补钾:补钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾5.5mmol/L时,并在尿量40ml/h的前提下,应开始静脉补钾;血钾3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗。(2)纠正酸碱失衡:原则上不积极补碱,避免过量补碱,仅血pH6.9进行补碱治疗,可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液,直到pH7.0。静脉pH应每2h测定一次,维持pH在7.0以上。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程5.严密监测:密切观察生命体征,记24h出入量,补液后保持尿量2ml/min为宜。在起初6h内每1h检测血酮、血糖,每2h检测血电解质。目标24h内纠正酸中毒和酮症。6.诱因和并发症治疗:积极寻找诱发因素并予以相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用敏感抗生素。七、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理(一)儿童糖尿病酮症1.DKA在儿科患者中的发病特征和严重性:DKA是儿童青少年1型糖尿病常见的急性重症并发症,可危及生命,儿童2型糖尿病和特殊类型糖尿病也可发生DKA。1型糖尿病初发患者DKA发病率约15%~75%,年幼儿童特别是5岁以下较易发生,国外儿童DKA总体死亡率约为0.15%~0.3%,其中57%~87%为脑水肿所致。(一)儿童糖尿病酮症DKA常因1型糖尿病发病后未及时就诊、胰岛素用量不足或中断、饮食失调或胃肠疾病、外伤手术或急性重症感染、严重精神紧张或重度刺激、胰岛素拮抗激素如应用糖皮质激素等因素所诱发。(一)儿童糖尿病酮症2.儿童DKA患者血酮监测适应证及监测频率:尿酮体和血酮体诊断DKA有相似的敏感性,但血酮体测定的特异性(99%)显著高于尿酮体(84%)。儿童特别是婴幼儿留尿有一定困难,血酮体测定相对更快速、易行。糖尿病儿童毛细血管血的血酮值大于0.5mmol/L预示着代谢失代偿状态,因此血酮体测定对于早期发现DKA有积极意义。(一)儿童糖尿病酮症3.血酮体异常的情况,建议如下处理:(1)血糖13.9mmol/L,酮体0.5mmol/L但3.0mmol/L,采取调整胰岛素用量、用法等干预措施,1h后复测血糖、血酮,如果必要,每1h测定直至正常。(2)如果血糖13.9mmol/L,酮体3.0mmol/L,DKA急诊处理,每1~2h测定血酮体,直至血pH7.3,HCO3-15mmol/L。(二)妊娠糖尿病酮症妊娠糖尿病包括妊娠期糖尿病(GDM)和糖尿病伴妊娠,发病率17%。GDM是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常;糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖尿病的患者妊娠。妊娠糖尿病的治疗主要以医学营养治疗为主要手段,若热卡摄入限制过度可能会导致饥饿性酮症。(二)妊娠糖尿病酮症妊娠期间的生理变化较复杂,如孕早期因早孕反应