特殊使用级抗菌药物应用申请会诊及申请表

×××××××医院特殊使用级抗菌药物申请及会诊单是否为补填会诊申请？(是□否□)申请日期：科别患者姓名性别住院号当前临床诊断感染指征白细胞：×109/L；中性粒细胞(NEUT%)%；T：℃；寒战：有□无□细菌培养＋药敏结果(或其他病原学检查)：其他：用药目的1、治疗□2、预防□目前使用抗菌药物抗菌药物名称用法用量使用时间拟申请使用特殊使用级抗菌药物抗菌药物名称用法用量拟使用时间申请理由会诊专家(2名以上)意见意见：专家签名：、日期：医务处意见意见：签名：日期：申请医师执行医生科室主任注：表格填写内容可选择的在选择项下打“√”，其他均应填写。本表一式两份，一份存病历，一份交药房存档。