医院使用自费药品、医用材料同意书

ZZZZZZ医院使用自费药品/医用材料/诊疗项目/服务设施同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品/材料/诊疗项目/服务设施费用须由患者个人承担。有关此种药品/材料/诊疗项目/服务设施需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种药品/材料/诊疗项目/服务设施。签署日期项目名称患方意见（填写同意或不同意）患方签名医师签名