执业医师考点速记---外科

执业医师考点速记---外科1外科学第一章复苏一、概述心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。初期复苏呼吸循环骤停判断复苏方法及并发症1、神志丧失2、大动脉搏动消失3、无自主呼吸A(airway):保持呼吸道通畅B(breathing):进行有效的人工呼吸C(circulation):建立有效的人工循环。胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折后期复苏⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道（适用于自主呼吸已恢复者）、气管插管、气管切开等。⑵呼吸器的应用。⑶监测：EKG、PaO2(60mmhg)、PaCO2(36～40mmhg)、尿量、CVP、血气分析。⑷药物治疗：首选肾上腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺。⑸电除颤：胸外电除颤成人剂量200J，小儿2J/kg，胸内电除颤成人20～80J，小儿5～10J。复苏后治疗①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定。③防治肾衰竭。④脑复苏。第二章、围手术期处理1、一般准备手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮——防止术中误吸；小儿禁食（奶）4～8小时，禁水2～3小时。胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前2～3天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3～4周后手术。术前禁烟2周。2、特殊准备准备方法呼吸功能障碍①停止吸烟1～2周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周。②鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用支气管扩张剂。④对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入。肝脏疾病①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。②小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。③补充维生素K，增加凝血因子。④严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。执业医师考点速记---外科2糖尿病①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前2～3天停药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。②术前控制血糖在5.6～11.2mmol/L.尿糖在＋～＋＋，不必追求达正常水平。③纠正水电解质失调和酸中毒。④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。⑤术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄糖溶液。3、切口分类与愈合切口伤口分类I类：清洁切口Ⅱ类：可能污染切口Ⅲ类：污染切口清洁伤口：无菌伤口可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口污染伤口：直接暴露于污染物的伤口愈合甲级：愈合优良，不良反应。乙级：愈合处有炎症，但未化脓。丙级：切口已化脓，需作切开引流。一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些开放性伤口，观察48～72小时后无明显感染，再行缝合，达到近似一期的愈合4、拆线和拔管（1）拆线头面颈部在术后4～5天；下腹部、会阴6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；减张缝合14天。（2）拔管拔管时间乳胶片在术后1～2天；烟卷引流4～7天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。5、术后体位全麻未清醒平卧蛛网膜下腔麻醉去枕平卧或头低卧位12小时颅脑手术，无休克或昏迷15°～30°头高脚低斜坡卧位颈胸手术高半坐位腹部手术低半坐位，或斜坡卧位脊柱、臀部手术仰卧位，或俯卧位休克病人6版教材：下肢抬高巧15°～20°，头和躯干抬高20°～30°的特殊体位5版教材：平卧位，或下肢抬高20°，头和躯干抬高5°的特殊体位6、术后不适的处理表现原因疼痛麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛恶心呕吐①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等执业医师考点速记---外科3呃逆①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘腹胀为咽下的空气积存在肠腔内过多所致尿潴留①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；③不习惯床上小便7、术后并发症的处理并发症原因预防及处理发热非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素查明原因，对症处理术后出血术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍手术时严格止血；结扎必需规范牢靠，关腹前仔细检查。切口感染细菌入侵，血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。①严格无菌操作；②严格止血；③增强抗感染能力；④切口红肿处拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流。切口裂开营养不良；缝合技术欠佳，腹内压突然增加。①减张缝合；②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧；④适当的腹部包扎。肺不张原有急慢性呼吸道感染；术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚，堵塞支气管①术前锻炼深呼吸②术后避免限制呼吸运动③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟(5版数据为周)⑤防止误吸尿路感染尿潴留是基本原因防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用第三章．体液平衡与补液㈠、三种类型脱水比较等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性脱水、混合性脱水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血Na+135-150mmol/L135mmol/L150mmol/L渗透压正常降低升高主要病因①消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。②体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染①消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。②使用排钠性利尿剂①水分摄入不足，如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利尿。⑤大面积烧伤。执业医师考点速记---外科4脱水调节①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多。②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水①早期：细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压。②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量减少→ADH增多→少尿①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水。补液纠正原发病：平衡液或生理盐水。含盐溶液或高渗盐水5%葡萄糖或0.45%盐水补液量丢失量+日需量（水2000ml+NaCl4.5g）补Na+=[正常Na+-测量Na+]×Kg×0.6(女为0.5)补水ml=[测量Na+-正常Na+]×Kg×4用法平衡盐液或生理盐水静脉滴注先快后慢，总量分次补完计算量分2天补预防低K+低K+纠酸低K+，低Na+㈡、体内钾的异常1、钾的分部体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。2、低钾或高钾的鉴别低钾血症高钾血症血钾＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因①摄入不足─长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多─消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）③分布异常─低钾碱中毒①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍─肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常─急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征临床表现①神经肌肉系统─最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减弱②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐④对心脏的影响─传导组滞、节律异常⑤酸碱紊乱─低钾碱中毒、反常性酸性尿临床表现无特异性①神经肌肉系统─肢体软弱无力②中枢神经系统─神志模糊③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏④酸碱紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿EKG①早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。②典型表现为U波出现①早期T波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。②典型表现为T波高尖合并碱中毒酸中毒、反常性碱中毒治疗补钾浓度＜40mmol/L（3g/L）补钾速度＜20mmol/h补钾40-80mmol/d(3-6g/d)①停止含钾药物②5%NaHCO360-100ml③25%葡萄糖100-200ml+胰岛素④阳离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失常备注临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾㈢．代谢性酸中毒和代谢性碱中毒正常PH值=7.35～7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3–/H2CO3=20：1。因此，所谓执业医师考点速记---外科5体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3–/H2CO3”比例的调节。1、调节途径HCO3–调节H2CO3调节调节器官肾脏肺调节机理①Na+-H+交换②HCO3–重吸收③NH3+H+=NH4+排出④尿的酸化，排H+呼出CO备注代酸─各种原因导致的[HCO3–]↓代碱─各种原因导致的[HCO3–]↑呼酸─各种原因导致的[H2CO3]↑呼碱─各种原因导致的[H2CO3]↓2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因①酸性物质产生过多乳酸酸中毒─休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒─糖尿病酸中毒过量供给─氧化铵。②碱性物质丢失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。③肾功能不全①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。②酸性物质丢失过多胃酸丢失─幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H+丢失。③缺钾─缺钾导致碱中毒④利尿剂的作用─呋塞米、依他尼酸。临床表现轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱。一般无症状。可有呼吸浅慢、神经精神症状。PH↓↑[HCO3]↓↑治疗①消除病因是首要治疗.②[HCO3]＞16～18mmol/L无需补碱.③[HCO3–]＜10mmol/L立即补碱[HCO3]量=[HCO3–正常值-测得值]×Kg×0.4。2～4小时内先给1/2。①治疗原发病②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KCl.③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液.④纠正碱中毒不宜过速。第四章外科营养㈠、应牢记的几个数据每日正常的热卡需求量1500～1800Kca1（25～30Kca1/Kg）。每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2～0.25g/Kg。TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。TPN时非蛋白热卡：氮=150～200:1。TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1～2:1。1Kca1=4.18KJlcal=4.18J。饮食供能4.18KJ/ml=1Kca1/ml执业医师考点速记---外科6㈡、病人营养状态的评价项目测定方法体重实际体重、理想体重、占病前体重％三头肌皮皱厚度用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF上臂周径测量用软尺测量上臂周径三甲基组氨酸测定测定尿中三甲基组氨酸排出量内脏蛋白质血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白淋巴细胞计数外周血淋巴细胞计数氮平衡试验氮平衡=24h氮摄入量－（24h尿量L×尿尿素氮含量+2～3g）㈢、肠外营养与肠内营养的比较PN（肠外营养）EN（肠内营养）适应证①总原则：不能或不宜经口进食5～7天者。②肠道吸收障碍：短肠合征（早期）症性肠病、全胃切除。③营养物丢失过多：高位胃肠瘘、严重呕吐。④需长期禁食者：重症胰腺炎、胰十二指肠切除、复杂胆道病实行胆肠吻合引流术者。①总原则：能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在者也要首选EN。②胃肠功能正常但摄入不足者；胃肠功能不良：消化道瘘：短肠综合征（恢复期）：胃肠功能正常但伴其它脏器功能不良者如糖尿病、肝衰、肾衰患者。输注途径中央静脉（输液时间2周）周围静脉（输液时间2周）经口进食、鼻饲、空肠喂饲营养液全营养混合液商品制剂（能全素，百普素等）；流质饮食。