泌尿系结石课件

尿石症Urinarycalculi；urolithiasisurinarylithiasis；urinarystone目的与要求1.了解结石形成的机理，影响其形成的因素。2.掌握尿石症的病理生理变化。3.熟悉结石的临床表现，诊断要点及预防原则。熟悉体外冲击波碎石的适应症和禁忌症。了解腔内技术治疗上尿路结石的方法。教学内容1.尿石症的病因，病理生理。2.肾结石、输尿管结石的临床表现，诊断和鉴别诊断。非手术疗法和预防复发的措施。手术适应症和体外冲击波碎石，腔道技术治疗尿石症。3.膀胱结石的临床表现，诊断和治疗方法。概述简介泌尿系统结石是泌尿外科常见病，是个古老的疾病。7000年以前古埃及木乃伊中，发现有1例膀胱结石。5000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。概述古希腊Hippocrates在公元前400年已认识肾和膀胱结石，用利尿法治疗肾绞痛。Hippocratesoath:“Iwillnotcut,evenforthestone,butleavesuchprocedurestothepractitionersofthecraft.”概述2000多年前《黄帝内经素问》提到淋症，其中石淋即指结石病。汉代张仲景《金匮要略》：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。《华佗中藏经》《景岳全书》都曾提及结石。泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因发病情况性别差异：男多于女（3:1）年龄：结石发病年龄20岁-50岁，最多见于30岁-40岁，女性发病高峰30岁-55岁。地区性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率：高尿路结石的形成机制结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。大部分结石病因不清楚。结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质减少上尿路结石分两大类与代谢因素有关的结石感染性结石常见引起尿石的代谢异常高钙尿症（甲旁亢、特发性）高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症机制：高浓度化学成分→肾小管损伤→尿液基质增多→盐类析出→结石形成感染性结石细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵过饱和析出→沉淀细菌、感染产物、坏死组织→结石核心影响尿石形成的三大根本性因素尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中抑制晶体形成物质不足核基质的存在流行病学因素年龄：20～50岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白↑、精制糖↑、纤维素↓→上尿路结石形成饮水、高温环境及活动尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等尿pH值改变：酸性尿→尿酸结石、胱氨酸结石碱性尿→磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度↑尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素解剖结构异常尿路梗阻↓尿路感染及晶体或基质沉积↓尿石易形成尿路感染基质增加，晶体粘附↑感染性磷酸镁铵结石形成条件：pH﹥﹦7.2氨存在感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨肾上皮钙和草酸转运异常↓高钙尿或高草酸尿↓细胞内或肾间质内晶体形成小结大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关胱氨酸结石与遗传有关尿酸结石由尿酸代谢异常所致尿结石成分及其性质草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影结石类型草酸钙：60～70％a桑椹状可有突起晶体b毛刺状褐色c光滑呈类圆形结石类型磷酸镁铵：10％粗糙灰白易碎可呈鹿角状结石类型尿酸结石：10％光滑或粗糙黄或红棕色结石类型胱氨酸结石：少见光滑蜡样，色黄病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变病理生理结石梗阻感染上尿路结石肾结石及输尿管结石Renal&ureteralcalculi临床表现主要表现：与活动有关的血尿和疼痛其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关结石越小症状越明显疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关）无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛血尿（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块肉眼血尿，更为常见结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤其它症状：消化道症状，恶心、呕吐等；双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。双侧结石引起上尿路完全梗阻↓无尿↓急性肾功能衰竭诊断与鉴别诊断病史与活动有关的疼痛和血尿体格检查全身检查：肾功能不全：贫血、水肿、高血压、代谢性酸中毒等痛风：痛风结节、关节炎甲旁亢：颈部肿块原发性高草酸尿、肾小管性酸中毒：佝偻病严重发育迟缓局部检查肾绞痛：肌肉痉挛，保护性肌紧张，脊肋角压痛叩击痛。肾积水：肾区触及包块。输尿管末端结石：直肠（阴道）指诊实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等肾功能检查KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变有无充填缺损及其他畸形B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况影像学诊断输尿管肾镜检查以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗诊断是否有结石位置大小数目对肾功能影响结石成分：X线、结石分析病因病史＋血尿腹平片静脉肾盂造影腹部侧位片输尿管插管后双曝光B超；肾图；CTX线平片\IVPB超，逆行造影CT病因诊断：1、尿培养2、血CaPUaCrCO2CPKNaCl3、24hr尿VolpHCaPUaOxCitCysMgNaClCr空腹血及24hr尿的正常值血：钙8.5~10.5mg％磷3~5mg％尿酸男4.4±1.0mg％女3.4±0.9mg％高血尿酸男＞6.5mg％女＞5.2mg％24hr尿：pH清晨空腹5.3~6.8钙80~300mg磷＜775mg尿酸＜750mg草酸20~50mg枸橼酸70~460mg镁60~150mg胱氨酸＜100mg酸性粘多糖20~40mg国外10~30mg实验室检查肾小管磷再吸收试验：＜78％符合甲状旁腺机能亢进。甲状旁腺激素测定。氯化铵负荷试验：pH＞5.5符合d-RTA一克钙负荷试验：判断高尿钙症的类型尿抑制活性测定：草酸钙晶体生长曲线粒度分布仪：尿中颗粒大小、体积分布情况测定物理化学理论与计算机技术相结合约20％病人有明显病因：肾输尿管连接部狭窄，肾异型血管，多囊肾，蹄铁形肾，截瘫，长期卧床，药物结石，原发性甲旁亢，肾小管性酸中毒，痛风症，胱氨酸尿症。特发性结石病人中：80～90％可以有尿成分异常。鉴别诊断胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度(一）保守治疗时应征：结石﹤0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值：6.5；治疗时pH值：7～7.5）氯化铵→酸花尿液→防止感染性结石肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇感染石控制感染，酸花尿液，应用脲酶抑制剂限制磷酸摄入氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石碱化尿液至pH﹥7.8D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸预防：captopril排石效果针对结石排石：结石＜0.5cm自己排出70～80％加上各种排石方法90％可以排出溶石：适用于尿酸及胱氨酸结石，感染石效果差(二）体外冲击波碎石（ESWL）（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)X线、B定位上尿路结石适用结石﹤2.5cm禁忌症并发症治疗原则和顺序1）多发结石，先处理影响尿路引流部位的结石；2）双侧结石，先处理肾功能较好的一侧；3）无积水的鹿角形结石，先敲击肾盂出口处的结石；4）有积水的鹿角形结石，先从积水部位的结石开始敲击ESWL并发症1、血尿2、绞痛3、发热4、“石街”形成5、皮肤损伤6、肾实质损害、肾周围血肿非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术（1）中、下段输尿管结石（2）ESWL术后“石街”（3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术（1）适用﹥2.5cm的肾盂及下肾盏结石（2）与ESWL联合应用输尿管镜经皮肾镜（PCNL）腹腔镜、机器人输尿管切开取石术开放性手术治疗（逐渐减少）方法输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术凝块法肾盂切开取石术肾切除术双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：双侧肾结石：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL术肾收集系统严重扩张，或肾盏颈狭窄，应用无萎缩性肾切开取石术经皮肾镜+ESWL输尿管软镜鹿角型结石的处理上尿路结石的预防结石成分分析去除尿路梗阻、感染、异物一般性预防同保守疗法特殊预防方法草酸盐结石：B6，氧化镁服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织膀胱结石临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱刺激症临床检查双合诊检查尿液检查金属尿道探子检查B超X线平片膀胱镜膀胱多发结石膀胱憩室合并结石鉴别诊断治疗经膀胱镜碎石机械、液电、超声、气压弹道、激光耻骨上膀胱切开取石术经膀胱镜碎石（超声、气压弹道、激光、大力碎石钳）尿道结石大部分来自于肾和膀胱憩室和异物形成结石典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛亦可排尿困难，点滴排尿诊断：扪诊、尿道镜检查直肠指诊、B超和X线检查鉴别诊断尿道狭窄尿道痉挛尿道异物治疗：前尿道结石取出术位于舟状窝→挤出前端尿道→钩取或钳出膀胱尿道镜原位碎石取石术后尿道结石用金属探条推回膀胱按膀胱结石处理课后习题：1，泌尿系统结石是（肾，输尿管，膀胱和尿道）结石的总称，男性发病率（高）于女性。2，（肾脏）是泌尿系统结石的主要发病部位。3，肾结石的主要症状为（疼痛），（血尿），95%的肾结石为（不）透X线结石。4，（X线检查）为诊断泌尿系统结石的重要手段，主要有（腹部平片），（尿路造影）及（CT）。其他器械检查手段由（B超）（MRI）等。5，输尿管上，中段结石引起的输尿管绞痛的特点是（一侧腰痛）和（镜下血尿）。6。（输尿管镜）检查不但能直接诊断输尿管结石，而且可同时进行治疗。7，膀胱结石的典型临床症状为（排尿突然中断，疼痛，伴排尿困难和膀胱刺激症状）。