肾癌内科治疗

1肾癌内科治疗新进展美国不同性别癌症发病率—前10位（2010年统计）CancerStatistics,2010美国不同性别癌症死亡率—前10位（2010年统计）CancerStatistics,20104肾细胞癌（RCC）在美国2011年的发病及死亡数新诊断有60,920例病例，约13,120例死亡。肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3％，诊断时中位年龄为65岁。肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85％为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头、嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到1％。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早是在镰状细胞阳性患者中发现。中国肾癌发病率估计为4/10万左右男女发病率比例约为2:1中国目前肾癌全国的发病率为6.0/10万左右，每年新发病肾癌病人7.8万左右，其中25%为晚期病例(1.95万人)，每年因肾癌死亡2万人左右。肾癌发病的危险因素肥胖吸烟肾癌有一些为遗传类型，最常见为vonHippel-Lindau病（VHL），是由VHL基因突变引起的透明细胞癌。17个不同地域在1999-2005年间的统计资料显示肾与骨盆肿瘤：5年总体生存率为69.4%。5年生存率最重要的预后因子为：肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。WangL,etal.2005五年生存率：I期II期III期IV期96%82%64%23%WangL,etal.2005影响生存的预测指标预后差的患者指≥3个不良预测指标LDH1.5倍正常值高限HGB正常值低限纠正血钙10mg/dl(2.5mmol/L)初始诊断至接受全身治疗的时间间隔1年KPS评分≤70转移器官数目≥2个肾癌治疗指南2012年第1版与2011年版的变化1.术后随访将4-6个月进行胸腹CT检查改为2-6个月进行胸腹影像学检查；2.分期检查以及随访应进行包括乳酸脱氢酶在内的生化全项检查；3.原注解“可以开放性手术或机器人/腹腔镜手术”移至手术治疗原则页面；4.注解中关于最佳支持治疗修改为“最佳支持治疗包括姑息性放疗、转移灶切除术、而对于骨转移，可以应用双磷酸盐类药物或RANK配体抑制剂”；5.手术治疗原则方面：增加了“可以应用开放性手术或机器人/腹腔镜手术进行肾癌根治术或部分切除术”，删除了“保留肾单位手术必须由经验丰富的专家操作”2012年NCCN指南推荐Ⅰ～Ⅲ期手术治疗Ⅳ期见下页2012年NCCN指南推荐Ⅳ期患者也可以从手术治疗中获益2012年NCCN指南推荐用药复发或Ⅳ期或不能手术切除的患者透明细胞为主型：一线治疗临床试验或舒尼替尼（1类证据）或替西罗莫司（CCI-779）（预后差患者为1类证据，其他患者为2B类证据）或贝伐单抗+干扰素（1类证据）或帕唑帕尼（1类证据）或高剂量IL-2（选择性患者f）或索拉芬尼（选择性患者）+最佳支持治疗g最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或RANK配体抑制剂等复发或Ⅳ期或不能手术切除的患者透明细胞为主型：进展后续治疗临床试验（首选）或依维莫司（TKIh后1类证据）或索拉芬尼（细胞因子后1类证据或舒尼替尼（细胞因子后1类证据）或Pazopanib（帕唑帕尼）（细胞因子后1类证据或CCI-779（细胞因子后2A类证据）或贝伐单抗（细胞因子后2A类证据，TKI后2B）或干扰素或IL-2（2B类证据）同时予最佳支持治疗INFα-2a5×106IU·m-2.d-1×5d皮下；IL-29×106IU·m-2.d-1×4d连续静脉给药；2012年NCCN指南推荐用药复发或Ⅳ期或不能手术切除的患者非透明细胞型：全身治疗临床试验（首选）或替西罗莫司CCI-779（预后不良患者1类，高危患者2A）或索拉芬尼或舒尼替尼或帕唑帕尼（3类证据）或厄罗替尼（3类证据）或化疗(仅限肉瘤样癌)（3类证据）：吉西他滨+多柔比星+最佳支持治疗转移性肾癌---分子靶向药物治疗肾细胞癌对放化疗高度抵抗，免疫治疗是转移性肾细胞癌（MRCC）的标准治疗方法，但疗效十分有限。分子靶向药物的问世，使这一状况得到了较大改观。近年来随着研究的深入和新的分子靶向药物不断问世，肿瘤的治疗进入了分子靶向时代。索拉非尼治疗晚期肾癌中国概况2006年9月索拉非尼在中国上市2007年4月联合中华慈善总会建立PAP单兵种作战能力如何？索拉非尼标准方案疗效作者病例数CRPRSDPD不能评价曹明等17001322杨艳等101000徐城炎等16001330张海梁等9812362120崔传亮等1203720张正望等300300叶正宝等202000盛锡楠等94320张海梁等1402750张奇夫等40062950赵欣等7011143105李宇峰等2104170总计303256197417百分比0.66%18.48%65.02%13.53%2.31%联合作战效力能否可增加作战效力？索拉非尼联合干扰素-α方案作者病例数CRPRSDPD不能评价周爱萍等17051020盛锡楠等2331820黄翼然等13724360257赵欣等5131总计18225291307百分比1.10%28.57%50.00%16.48%3.85%索拉非尼联合化疗方案索拉非尼+吉西他滨+5-Fu治疗晚期肾细胞癌19例无CR病例PR7例(36.84%)SD8例(42.11%)PD4例(21.05%)ORR36.84%%，DCR78.95%化疗用于非透明细胞癌的治疗吉西他滨联合多柔比星用于肾肉瘤样癌治疗具有一定疗效，NCCN肾癌委员会将吉西他滨联合多柔比星化疗作为3类证据推荐用于转移性非透明细胞癌的一线治疗。索拉非尼各治疗方案的疗效总结治疗方案CRPRSDDCR标准方案0.66%18.48%65.02%84.16%增量方案046.15%38.46%84.61%联合干扰素1.10%28.57%50%79.67%联合化疗036.84%42.11%78.95%甲苯磺酸索拉非尼（多吉美Nexavar）索拉非尼是口服多激酶抑制剂,具有靶向抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成的作用。索拉非尼采取“多靶点”方式攻击肿瘤细胞,它一方面可以通过上游抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT-3,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶,减少肿瘤细胞增生;另一方面,通过上游抑制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶,减少肿瘤血管生成。推荐服用索拉非尼的剂量：每次0.4g（2×0.2g）、每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。常见不良反应：手足皮肤反应、高血压、腹泻、皮疹、脱发、瘙痒、恶心和食欲不振等。分子靶向药物苹果酸舒尼替尼胶囊（索坦SUTENT）：是新型的小分子多靶点口服治疗药物，具有双重抗肿瘤作用，既有很强的抗血管生成作用，又能抑制肿瘤细胞增殖。索坦在晚期肾细胞癌治疗领域具有核心地位，是唯一突破晚期肾癌2年生存期的治疗药物。药理作用：索坦能抑制多个受体酪氨酸激酶（RTK），其中某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长、病理性血管形成和肿瘤转移的过程。索坦对血小板源生长因子受体(PDGFRα和PDGFRβ)、血管内皮细胞生长因子(VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3)、干细胞因子受体(KIT)、Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)、1型集落刺激因子受体(CSF-1R)和胶质细胞衍生的神经营养因子受体(RET)等活性均具有抑制作用，其主要代谢产物与舒尼替尼活性相似。用法用量：晚期肾细胞癌的推荐剂量是50mg，每日一次，口服；服4周，停2周（4/2给药方案）。疗效：整体来说对90%左右的肾癌病人有效，有效的病人中少数病人可以使病灶消失，部分病人可使病灶变小或肿瘤在用药过程中保持稳定。不良反应：最常见：疲乏、食欲减退、恶心、腹泻，部分病人还可以有白细胞和血小板减少、手足综合症等，大部分不良反应不重，且可以治疗。帕唑帕尼（Pazopanib）：口服多靶点抗血管生成抑制剂，主要靶点为VEGFR-1,-2,-3与PDGFR-α,-β以及c-KIT。于2009年10月19日被FDA批准用于转移性肾癌的治疗。NCCN肾癌委员会将帕唑帕尼被作为1类证据推荐用于复发或无法手术的IV期肾癌（透明细胞为主型）的一线治疗。替西罗莫司（CCI-779，mTOR激酶抑制剂）2007年5月30日被FDA批准为治疗晚期肾癌mTOR通过下调或上调多种蛋白（包括HIF-1）调节营养吸收，细胞生长和血管生成。CCI-779被作为1类证据推荐为预后不佳的转移性肾癌（透明细胞为主和非透明细胞为主型）患者的一线治疗。其他靶向药物贝伐单抗联合IFN仍是目前mRCC的一线治疗方案。依维莫司：是一种口服mTOR抑制剂，已被《美国国立综合癌症网路（NCCN）肾癌临床实践指南》推荐作为血管内皮细胞生长因子（VEGF）/TKI失败后的二线治疗药物，舒尼替尼、索拉非尼和贝伐单抗治疗无效的患者都可以换用依维莫司。不良反应主要为血液学毒性及生化异常、黏膜炎和疲乏等厄洛替尼是口服表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂已有研究将其用于进展期乳头状细胞癌的治疗因此NCCN肾癌委员会将厄洛替尼作为3类证据推荐用于转移性非透明细胞癌的一线治疗。