神经系统规范化查体

神经系统查体NeurologicExamination北京天坛医院神经内科邵晓秋History-taking－病史采集临床医生应首先初步评价患者的智力状况和发病时所处的环境，以明确患者自己陈述的病史是否可靠，如果患者有明显的记忆力、注意力及思维障碍，或发病时伴随意识障碍，则病史的获得必须依靠家属、亲戚或朋友避免诱导性的提问在患者滔滔不绝或离题太远时，可谨慎适时的插问一些与现有症状密切相关的问题，将话题转回了解疾病的发生、发展和经过的方式至关重要。尽可能搞清楚每个症状是如何起始和进展的EquipmentNeeded叩诊锤音叉（256Hz）手电棉签、棉絮曲别针眼底镜GeneralConsiderationsOrganizeyourthinkingintoseveralcategories一般检查（GeneralExamination）智能状态（MentalStatus）颅神经（CranialNerves）运动（MotorSystem）协调性和步态（CoordinationandGait）反射（Reflexes）感觉（SensorySystem）自主神经功能（AutonomicNerveFunction）脑膜刺激征（MeningealIrritationSigns）特殊检查（SpecialTests）左右对称中枢性vs.周围性损害GeneralExamination－一般检查衣着、外貌步态异常、不自主动作全身营养状况头颈部：头、面、颈脊柱四肢MentalStatus－智能状态意识水平定向力（时间、地点、人物）注意力记忆力思维过程语言功能MentalStatus－智能状态MiniMentalStatusExamination（MMSE)最常用的认知功能障碍筛查工具共30小项1-5项－时间定向6-10项－地点定向11-13项－即刻语言记忆14-18项－注意力和计算力19-21项－短时记忆22-23项－物体命名24项－语言复述25项－阅读理解26-28项－语言理解29项－语言表达30项－图形描画MentalStatus－智能状态MiniMentalStatusExamination(MMSE)评分标准-每项1分，分值范围0-30分文盲（未受教育)-17分小学组（受教育年限≤6年-20分中学及以上组（受教育年限＞6年-24分得分低于对应受教育组的分界值，提示存在认知功能缺损CranialNerves－颅神经观察内容上睑下垂(III)面部下垂或不对称(VII)吐字发音的清晰度(V,VII,X,XII)异常的眼球位置(III,IV,VI)瞳孔的异常或不对称(II,III)I–Olfactory并非常规检查使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等堵住一侧鼻孔，检查另一侧II-Optic眼底检查视敏度检查（允许患者佩戴眼镜）两种方法远视力检查－5m近视力检查－30cm遮盖一只眼睛依次进行记录患者每只眼睛能够读出的最小一行II-Optic粗测视野－对视法与患者相距60cm面对面站立（或坐位），要求患者注视检查者的眼睛.检查者晃动一个手指，要求患者说出哪一侧手指晃动重复2-3次来检查两侧的颞侧视野如果有可疑的异常，检查每只眼睛的每个象限（遮盖上另一只眼睛）检查瞳孔的光反射必要时调暗房间的光线要求患者注视远方光线从侧方照进瞳孔观察直接(同侧)和间接（对侧）的光反射以毫米记录瞳孔大小，观察瞳孔是否不对称或不规则III–OculomotorIV–TrochlearVI-Abducens观察是否有眼睑下垂检查眼外肌运动情况站在患者前面要求患者的眼球跟随检查者的手指移动而保持头部不动检查患者的注视情况（6个主要方向）侧方注视和向上注视时检查是否有眼震检查会聚（检查者的手指由远及近移至患者的鼻根部）检查对光反射V-Trigeminal检查颞肌和咬肌的力量要求患者张口和咬牙在患者做此动作的时候触摸颞肌和咬肌检查三个部分的感觉告知患者你所要进行的检查前额、面颊和颌部（双侧比较）如果发现异常进一步检查温度觉以棉絮来检查轻触觉检查角膜反射要求患者向侧上方注视以棉絮从另一侧轻触角膜正常反应－双侧重复另一侧佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱VII-Facial观察是否有面部的下垂或不对称要求患者完成下面的动作，注意是否有延迟、无力或不对称抬眉毛闭目，对抗阻力微笑皱眉示齿鼓腮检查角膜反射VIII-Acoustic粗测听力面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁在一侧摩擦手指，然后移到另一侧要求患者回答在哪一侧听到摩擦声注意是否有不对称如果有异常进一步进行Weber和Rinne试验Weber试验－定侧检查（使用216Hz音叉）使音叉振动把振动的音叉放在患者的头顶部正中.询问患者声音的来源Rinne试验－比较气导和骨导使用音叉（256Hz）使音叉振动把音叉放置在耳后的颞骨乳突当患者不能再感觉到声音的时候，把音叉移至患者的耳旁（正常－气导大于骨导）前庭功能并非常规检查IX-GlossopharyngealX-Vagus注意患者的声音是否有沙哑或鼻音要求患者做吞咽动作要求患者发“啊”音观察软腭和咽部的活动咽反射检查(无意识或不能配合的患者也可以进行)刺激每一侧的咽喉后壁正常反应－刺激后有呕吐动作XI-Accessory从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称要求患者对抗阻力做耸肩动作要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸对称胸锁乳突肌是否饱满有力XII-Hypoglossal倾听患者的吐字是否清晰观察舌位于口腔的中状态要求患者伸舌和左右移动MotorSystem－观察内容不随意运动肌肉的对称与否左vs.右近端vs.远端萎缩特别注意手、肩、股步态MuscleTone－肌张力要求患者放松屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝.正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的持续的阻力注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）MuscleStrength－肌力要求患者对抗外加的阻力做动作两侧比较力量分级－0至5级GradingMotorStrength0/5－无肌肉活动1/5－可见肌肉活动，但无关节的动作2/5－关节可以活动，但不能对抗重力3/5－可以对抗重力，但不能对抗外加的阻力4/5－可以对抗阻力，但较正常差5/5－力量正常Testthefollowing曲肘(C5,C6,肱二头肌)伸肘(C6,C7,C8,三头肌)伸腕(C6,C7,C8,桡神经)握抓（C7,C8,T1)手指外展(C8,T1,尺神经)对指(C8,T1,正中神经)曲髋(L2,L3,L4,髂腰肌)髋内收(L2,L3,L4,内收肌)髋外展(L4,L5,S1,臀中肌和臀小肌)伸髋(S1,臀大肌)伸膝(L2,L3,L4,股四头肌)屈膝(L4,L5,S1,S2,腘绳肌腱）踝背曲(L4,L5)柘曲(S1)PronatorDrift－轻瘫试验要求患者双上肢向前平举，手掌向上，闭目站立20-30秒要求患者在检查者向下叩击时保持上肢不动.当患者有上运动神经元病变时，则不能保持上肢的伸展和旋后状态（旋前漂移）CoordinationAndGait任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协作参与协调运动障碍造成动作不准确、不流畅，甚至不能完成－共济失调观察患者坐、立、行的姿势，可能发现对诊断有价值的线索，某些部位的疾病有相对特异的步态Coordination－Point-to-PointMovements要求患者交替触摸检查者的食指和他们自己的鼻子数次（检查者的食指可移动）保持检查者的食指不动，要求患者闭目完成上述动作要求患者把足跟放在对侧膝盖上，向下滑至第一足趾，要求患者闭目做同样动作Coordination－快速轮替动作前臂的旋前和旋后要求患者以最快速度用手掌拍击大腿，然后抬起手掌翻转，再拍击大腿，反复数次伸指和握拳要求患者以脚掌快速轻拍检查者的手掌Coordination－Romberg’sSign注意做好患者的保护要求患者双足并立，在无人搀扶的情况下闭目站立5-10秒钟如果患者在闭目的情况下站立不稳，则Romberg’ssign阳性（前庭或本体感觉障碍）Gait要求患者在房间内向前行走、转身、返回足跟对足尖沿直线行走、单足跳做轻度的屈膝动作从坐位站起异常步态1234567891011121314Reflexes－DeepTendonReflexes开始检查前患者必须放松，位置恰当反射的反应取决于所给刺激的力度，所以能够诱发出明确的反应即可，不必过强当患者同时做其它肌肉的等长收缩时反射能够增强（咬牙）反射的评级0－＋＋＋＋TendonReflexGradingScale0－未引出1+或+反射减低2+或++正常3+或+++反射活跃（不伴阵挛）4+或++++反射亢进（伴阵挛）DeepTendonReflexes肱二头肌反射(C5,C6)要求患者手掌朝下，肘部半屈曲状态将检查者的手指放置与患者的肱二头肌肌腱处以叩诊锤叩击手指可以感觉到反应，即使没有看到动作肱三头肌反射(C6,C7)给上臂以支撑，从而使前臂处于放松状态在肘部上方叩击肱三头肌肌腱如果患者座位或卧位，则使患者的上肢屈曲，靠近胸部肱桡肌反射(C5,C6)把前臂放在腹部或大腿上在腕上方1-2英寸处叩击桡骨反应：前臂的屈曲和旋后DeepTendonReflexes膝腱反射(L2,L3,L4)患者座位或卧位，膝盖弯曲在髌骨下方叩击髌韧带注意膝关节的伸展踝反射(S1,S2)让足在踝关节处轻轻的背曲叩击跟腱可以观察和感觉到足的柘曲Clonus－阵挛如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动－踝阵挛患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，观察是否有髌骨节律性的上下移动－髌阵挛SuperficialReflexs腹壁反射(T8,T9,T10,T11,T12)使用钝物（如钥匙或压舌板）轻划两侧腹部，在脐上(T8,T9,T10)和脐下(T10,T11,T12)沿向内和向下的方向注意腹壁肌肉的收缩和脐孔向刺激侧的偏移提睾反射（L1-2）男性，仰卧，双下肢分开使用钝物（如钥匙或压舌板），轻划股内侧近腹股沟处皮肤同侧提睾肌收缩肛门反射（S4-5）患者胸膝卧位或侧卧位用钝物轻划肛门周围皮肤肛门外括约肌收缩SensorySystem－General每项检查之前应向患者解释清楚除非在特定情况下，否则在检查过程中患者都应该闭目比较身体两侧是否对称比较肢体远端和近端如果你发现一个感觉缺失区，应详细的绘制其边界Sensory－Vibration使用音叉(256Hz）首先用没有振动的音叉来确定患者对于刺激的反应是否正确把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）间关节询问患者是否感觉到振动如果发现远端振动觉损害，则继续向近端检查腕关节肘关节髌骨髂前上棘锁骨Sensory－PositionSense握住患者的第一足趾，使之与其它足趾分开，避免接触向患者演示“上”和“下”所代表的方向要求患者闭目来确认检查者移动足趾的方向如果发现位置觉的损害，继续向近端进行踝关节的检查以同样方式检查手指如果发现异常，继续向近端检查掌指关节、腕关节和肘关节Sensory－Pain使用恰当尖锐程度的物体来检查“尖”或“钝”的感觉分别检查以下区域：肩部(C4)前臂的内侧和外侧(C6和T1)拇指和小指(C6和