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内容1、查房目的2、病例资料3、护理诊断4、护理措施5、管道的护理、评价护理程序实施效果2、指导和修正护理方案督促护理措施的落实3、提高业务能力病例资料患者，男，86岁。因反复咳嗽咳痰伴喘息30余年，8月8日由于呼吸衰竭行气管插管，呼吸机辅助呼吸，8月17日气管切开。目前每日间断脱机约2小时。间断高热。先后予头孢唑肟、比阿培南、替考拉宁、哌拉西林舒巴坦、氟康唑等。置有胃管和锁骨下静脉输液管。、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭气管切开术后2、菌血症3、肝功能异常4、急性肾损伤5、高血压病3级极高危6、冠心病心律失常房颤不完全右束支传导阻滞7、陈旧性脑梗塞8、前列腺肥大9、右眼失明查体呼吸机辅助呼吸，T38.80C，P102次/分，R16次/分，Bp152/89mmHg，SPO298%。视诊：气切局部、尿道口和右锁骨下静脉穿刺处无红肿、渗液和异常分泌物；胸廓对称；腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张及肠形蠕动波。全身皮肤完好无压红。触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊呈清音，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，未闻及胸膜摩擦音。听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。、清理呼吸道无效2、体温过高3、躯体活动障碍4、气体交换受损5、营养失调6、有管道脱落风险7、皮肤完整性受损8、潜在并发症,包括：误吸、窒息、感染性休克、急性肾衰等、清理呼吸道无效相关因素：与反复感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。预期目标：病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现，病人能有效排出分泌物。护理措施：1、每天适当饮水（Q4h鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。3、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（Q8h）、有效振动排痰（Q8h）、协助翻身拍背。4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。5、遵医嘱正确给予抗生素、止咳、祛痰等药物。评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次数有所减少。、体温过高相关因素：与反复感染和呼吸机相关性肺炎有关。预期目标：病人体温正常。1、评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2、卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3、及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4、病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5、遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。评价：患者体温有所下降，或恢复至正常体温。、躯体活动障碍相关因素：与年老体弱疾病和各种管道有关。预期目标：患者卧床期间生活需要得到满足；未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮助下可以进行局部活动。护理措施：1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免皮肤受损。3、鼓励病人做力所能及的自理活动，如咳痰、肢体的功能锻炼。评价：患者目前只能进行被动的功能锻炼，要继续加强鼓励自行咳痰的及主动运动的心理暗示。、气体交换受损相关因素：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。预期目标：病人的呼吸顺畅。护理措施：1、保持病室空气新鲜,温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。2、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出,加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3、及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4、遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。5、给予机械吸痰：经口腔，鼻腔，气管切开处进行负压吸痰。评价：病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰的次数减少，痰量减少或无痰。、营养不良相关因素：低于机体需要量，与机体疾病重、卧床、无活动、消化系统功能减退和心功能不全有关。预期目标：患者营养状态好。护理措施：1、妥善固定胃管防止滑脱，保持胃管通畅、清洁。2、适量静脉补充白蛋白。3、定时定量，量由每次350～400ml慢慢减至200～300ml，速度由15～20min延至40min～1h，少量多餐，餐次由每日4～6次增至6～8次，温度37℃～40℃。4、待恢复期拔管后，指导患者适量蛋白、高热量、低盐、低磷饮食。评价：患者营养状态不佳，大便次数多且质稀。注意加强腹部的保暖及营养液的温度。、有管道脱落风险相关因素：与管道多、躁动有关。预期目标：患者管道在位通畅。护理措施：1、妥善固定各管道防止滑脱，保持管道通畅、清洁。2、意识不清或躁动不合作的，必要时可將患者双手做适当的约束保护。3、若意识不清或躁动不合作严重的，遵医嘱给予镇静药物的使用。评价：管道在位通畅。、皮肤完整性受损相关因素：与长期卧床、营养差和水肿有关。预期目标：患者全身皮肤完整无破损。护理措施：1、置气垫床，保持皮肤清洁及床单位的整洁、平整，避免摩擦力和剪切力。2、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，密切观察患者全身的皮肤情况及患肢的末梢血运，班班交接。3、加强鼻饲营养，进高蛋白高维生素富热量食物。4、加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，避免局部组织长期受压，特别是骶尾部皮肤及四肢骨骼突出处。5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价：防止患者骶尾部皮肤破损，防压疮护理措施有待继续加强。、潜在并发症：相关因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系统双重感染、肾功能不全预期目标：无并发症发生护理措施：1、首先治疗原发疾病，如高血压。2、密切观察病情，及时有效的进行机械吸痰；预防误吸。3、利尿、纠正心衰、贫血。4、发热和鼻饲易引发口腔内感染，因此每日要用生理盐水做口腔护理2次，注意观察口腔粘膜有无异常。5、避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。充分有效透析。评价：无并发症发生。、锁骨下静脉留置管的护理2、气管切开后的护理3、胃管的护理4、口腔护理5、窒息的急救、锁骨下静脉留置管的护理1、留置管的固定：保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等，躁动的患者适当约束双手。2、观察患者生命体征：输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁。3、防止空气栓塞：要防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。4、输液速度：防止输液过快，导致一过性输液量过大，加重心脏负荷甚至出现急性肺水肿。5、导管感染的预防及护理：注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等部感染的症状。。一般穿刺后24h局部换药一次，以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。每周更换正压头或肝素帽1~2次。6、导管阻塞的预防和处理：输液用药结束后，用20ml肝素盐水封管。肝素的含量为每毫升生理盐水为100U。采用正压封管的方法，即边注药边退针，最后将留置导管末端的夹子关闭。、气管切开后的护理1、遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。2、及时清洁切口周围皮肤,使之保持干燥.3、加强机械通气病人的口咽部护理.4、每日晨更换气切纱布，并消毒切口周围皮肤,严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。5、保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。6、保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般8小时更换一次。7、气管切开护理包每日晨更换一次，一旦污染随时更换内套管的清洁与护理：气管切开患者应每3～4h清洗内管一次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞，清洗前要彻底洗净双手，严格无菌操作，内管脱离时间每次不超过30min，以防止痰痂干涸附在外管引起呼吸困难，戴内管时将痰液吸净，戴好后将活门关好，以免内管脱出。保持喉管片的清洁，每天更换1～2次，分泌物多时随时更换，观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等，定期做痰液细菌培养。气道湿化：气道滴入湿化液应在呼气末转吸气时沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免患者咳嗽时滴药，以免药液的浪费，滴入量的间隔时间根据患者痰液粘稠度而定，也可采取雾化吸入方法，每4-6小时给予雾化吸入一次，或根据患者病情、痰液粘稠程度随时给予。防止内套管脱出气管：内套管可因咳嗽翻身套管系带过松或过紧而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡，套管长度弯曲度要选择适当。注意调整套关系带的松紧，松紧度以带子与颈部间放入一指为宜，固定带应系死结并系紧，每天要检查固定带的松紧度以防止脱管发生意外气管套管的护理、胃管的护理1、每日用棉棒沾水清洁鼻腔。2、更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。3、鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。4、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。5、每日清洁口腔，以棉签清洁口腔;意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。6、意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。、口腔护理1、做口腔护理时所用的物品需经消毒后方可给病人使用，遵守无菌技术操作原则，操作时动作要轻巧、细致，保持口腔动膜的完整，避免不必要的损伤。2、使用的棉球一定要夹紧，防止棉球遗留在病人的口腔中。并注意棉球不要过湿，以免溶液被吸入3、做口腔护理时注意观察口腔融膜的变化，如有无充血、炎症、糜烂、溃疡、肿胀及舌苔颜色的异常变化等。掌握呼吸机的基本使用方法、各种参数，以及停电或发生意外情况发生的应急预案；2每2h气囊放气5～10min，气囊充气程度以刚好不漏气为标准，最理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压25cmH2O,气囊压力应小于2.67kPa，防止注气过量使局部压强增大导致呼吸道黏膜糜烂出血,严重者可引起气管瘘或狭窄等后遗症。3金属套管和硅胶套管的护理也有区别，更换消毒及重新放置时要区别对待，硅胶套管较金属套管易发生痰痂导致堵管，要及时清除痰痂。