南宁市家庭经济困难学生申请认定表

附表1-1：南宁市家庭经济困难学生情况调查表（20-20年）就读学校名称：南宁市第四十二中学填表时间：年月日学生个人基本情况姓名性别出生年月民族相片年级／班别学生学籍号入学年份家庭人口入学前户籍性质□城市□县镇非农□农村学生居民身份证号码联系电话家庭住址省／自治区市县（区）路（街）号邮政编码家庭类型（单选）□双亲家庭；□单亲家庭；□离异家庭；□孤儿学生；□残疾家庭。学生类型（可多选）□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户学生家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位年收入（元）健康状况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居）委会核实确认）家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭成员患病情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。学生签名学生或学生监护人签名学生家庭所在村（居）委会意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地县级民政府部门意见：□属于城乡低收入家庭□属于城乡孤儿经办人签名（加盖公章）年月说明：1.本表一式一份，适用小学、初中和普通高中学校使用；2本表由学校指导学生填写，并存档附表1-2：南宁市家庭经济困难学生申请认定表（-年）就读学校名称：南宁市第四十二中学填表时间：年月日学生个人基本情况姓名性别出生年月民族相片年级／班别学生学籍号入学年份家庭人口年人均（纯）收入学生居民身份证号码联系电话家庭住址省／自治区市县（区）路（街）号邮政编码学生申请认定理由申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1．城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）。2．农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）。3．城乡低收入家庭学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。4．城乡孤儿学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定5．因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证、或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。家庭经济困难情况说明（学生填写）：民主评议评议结果□家庭经济特别困难学生1级□家庭经济特别困难学生2级□家庭经济一般困难学生1级□家庭经济特别困难学生2级□非家庭经济困难学生班级评议意见：班主任：年月日学校评议小组意见：学校资助办负责人：年月日认定决定学校意见：学校负责人：年月日说明：1.本表一式一份，适用小学、初中和普通高中学校使用；2本表由学校指导学生填写，并存档