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1IgA肾病循证医学治疗证据南京军区肾脏病中心谢福安IgA肾病循证医学治疗证据一IgA肾病的概念概述二循证医学的基本知识三IgA肾病循证医学治疗证据四IgA肾病的治疗体会五结束语IgA肾病循证医学治疗证据一IgA肾病的概念概述二循证医学的基本知识三IgA肾病循证医学治疗证据四IgA肾病的治疗体会五结束语IgA肾病的概念IgA肾病是指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变,是肾小球系膜病变的一个特殊类型,无论是从发病机制来看、还是从临床角度来看，IgA肾病都是临床表现多样、组织形态改变轻重不一、预后相差甚远的一大类疾病。IgA肾病的发病率IgA肾病是我国最常见的肾小球疾病之一，也是慢性肾脏病（CKD）的主要类型，它是导致终末期肾衰竭（ESRD）的主要原因。IgA肾病在我国约占原发性肾小球疾病的30%-40%[1]。目前认为该病不是良性病变，大约30％的患者在20年后出现终末期肾衰竭。有关本病的治疗，目前存在较大争议：一是目前仍然缺少足够大的大样本长期随机对照试验(randomized-contro-lledtrial,RCT),二是IgA肾病临床、病理表现及预后差别很大，究竟什么样的患者需要治疗、何时治疗、如何治疗，对此尚无共识。[1]陈香美，谢院生.重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究（述评）.中华肾脏病杂志，2004，20（4）：235-237.IgA肾病的临床分型IgA肾病可分为以下6个类型：(1)反复肉眼血尿型；(2)尿检异常(镜下血尿伴/或不伴有无症状蛋白尿)型；(3)大量蛋白尿型(3g/d)/或肾病综合型；(4)急进型肾炎综合征型；(5)血管炎型及(6)高血压及慢性肾功能衰竭型[2]。IgA肾病是进展性肾脏疾病,肾活检病理确定诊断后,每10年约20%的患者进展至慢性肾衰竭[3]，IgA肾病是我国慢性维持性血透患者的首位原发病，临床应高度重视IgA肾病的治疗，最大限度延缓其肾功能的恶化。[2]解放军肾脏病研究所学术委员会肾脏病透析肾移植杂志，2004，13（6）：253-255[3]DonadioJV,GrandeJPNEnglJMed,2002,347:738-748.IgA肾病循证医学治疗证据一IgA肾病的概念概述二循证医学的基本知识三IgA肾病循证医学治疗证据四IgA肾病的治疗体会五结束语什么是循证医学循证医学（evidencebasedmedi-cine,EBM）是近年来在国际临床医学领域中迅速兴起的一门新的学科,DavidSackett教授将循证医学定义为“临床医师负责、明确、明智地利用已有的、最好的证据来决定患者的治疗”。其核心思想是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。医生开具处方、制订治疗方案或医疗指南，政府机构作出医疗卫生决策等，都应根据现有的、最好的研究结果进行。循证医学创始人之一DavidSa-ckett在2000年将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合医生个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定出病人的治疗措施”,并正式提出循证医学的概念。为什么肾脏病学要开展循证医学？1肾脏疾病病谱的改变：肾脏疾病的病谱正从慢性肾小球炎和感染性肾病为主转为糖尿病肾病、高血压肾病为主，这迫切要求肾脏专科医生进行新的治疗方案的研究和试验；2医学信息爆炸的影响：每天都有许多新医学信息和证据产生，通过循证医学对医学信息进行评价，使有充分证据证明有效的最佳疗法被广泛应用；3自我提高的要求：从而获取最新、最可靠的信息以提高自己的技术水平指导治疗决策；4卫生决策的需求。循证医学研究的分级标准循证医学的研究分为以下6个等级：一级研究:RCT证实至少有1个临床表现改善，并有统计学意义（如存活率或主要症状），或已知研究的结果虽无统计学意义，而足够样本数的RCT可有80%把握度排除，25%差分相对危险性；二级研究:RCT不能满足一级的标准；三级研究:通过系统方法选择有同期对照的非随机实验，或1个随机实验的亚组分析；四级研究:前后研究或者有历史对照或其它研究作为对照的病例观察（至少10例）；五级研究:没有对照的病例观察（至少10例）；六级研究:病例报告（少于10例）。循证医学治疗建议的推荐等级有以下四级:一级建议(A级建议):1级研究的结果,很可靠的建议;二级建议(B级建议):2级研究的结果,可靠的建议;三级建议(C级建议):3级研究的结果,尚未有充分证据的建议;四级建议(D级建议):4-6级研究的结果,仅供参考的建议。IgA肾病循证医学治疗证据一IgA肾病的概念概述二循证医学的基本知识三IgA肾病循证医学治疗证据四IgA肾病的治疗体会五结束语D’Amio对有关预后的临床研究分析发现，肾功能、尿蛋白和病理是提示预后最可靠的指标,而单纯性血尿患者往往可以长期保持肾功能稳定。王海燕教授在2004年9月中华内科杂志上发表了《从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案》，以肾功能、尿蛋白及病理改变为切入点，通过复习80年代以来的文献，提出对成人IgA肾病的治疗建议。本文根据其主要内容，对IgA肾病循证医学治疗及治疗体会作简要介绍,IgA肾病循证医学治疗证据一对肾功正常、尿蛋白≥3.5g／dlgA肾病的治疗以肾病综合征为主要表现的IgA肾病，如病理类型轻，肾功能正常,肌酐清除率（CCr）≥1.17ml/s－1/1.73m２，建议给予4－6个月的糖皮质激素(以下简称激素)治疗，可以减少尿蛋白的发生（B级建议）。建议起始剂量给予1mg/kg－1/d－１，反应良好者,8周后改为隔日服用或逐渐减量，激素可以减少尿蛋白的发生（B级建议），并可稳定肾功能(Ｃ级建议）。Lai等[4]将34例表现为肾病综合征的IgA肾病患者随机分为治疗组和对照组，病理类型由轻度到重度，血肌酐(Scr)平均(115.3±49.7)mmol／L，治疗组给予40-60mg／d泼尼松，8周后逐渐减量，总疗程4个月，平均随访38个月。结果：治疗组中仅肾脏病理轻的肾病综合征患者缓解率高(80％)，而肌酐清除率(Ccr)两组患者无明显差别，同时40％的患者出现了激素相关副作用(高血压3例、消化道出血1例、Cushing综合征3例)。由于该项研究样本数少，随访时间短，终点研究对治疗后能否保护肾功能尚无结论(B级建议)。[4]LaiKN,LaiFM，HoCP，etal．CorticosteroidtherapyinIgAnephropathy:withnephroticsyndrome：along-termcontrolledtrial.ClinNephrol,,1986．26：l74-180．二对肾功能正常、尿蛋白1-3.5/dlgA肾病的治疗建议给予6个月的激素治疗可以减少尿蛋白的发生、稳定肾功能(A级建议）。Pozzi等[5]选择86例肾功能正常、病理损伤轻-中度、尿蛋白l-3.5g／d的IgA肾病患者，治疗组(43例)口服泼尼松0.5mg／kg，隔日给药，治疗6个月，并在治疗的1、3、5个月初，[5]PozziC，BolascoPG,FogazziGB，FogazziGB，etal，CorticosteroidsinlgAnephropathy：arandomisedcontrolledtrial．Lacent，1999，353：883-887．分别给予甲泼尼龙lg／d，冲击3天；对照组(43例)给予支持治疗；平均随访4年。结果：治疗组患者尿蛋白持续下降，而对照组变化不大；在肾功能保护方面,以Scr升高l00％为观察终点。5年后Scr分别为95％和72％；安全性较好，除1例患者出现糖尿病外无其他副作用。另一项有关低剂量激素的RCT研究中[6]，103例病理呈中度损伤、肾功能正常、尿蛋白／尿肌酐为2.2±2.0的lgA肾病患者，给予泼尼松[6]KatafuchiR，lkedaK，MizumasaT，etal．Controlled，prospectivetrialofsteroidtreatmentinIgAnephropathy：alimitationoflow-doseprednisolonetherapy．AmJKidneyDis，2003，41：972-983．．20mg／d，并逐渐减量，治疗2年，平均随访65个月。结果：小剂量激素虽可减少尿蛋白的发生，但对肾功能无保护作用。由于该项研究两组资料匹配差，治疗组尿蛋白较对照组明显低，影响了该试验的研究水平。目前正在进行有关激素与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的疗效对比试验，以进一步评价激素的作用。在lgA肾病患者治疗中，联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法，是十分常用的治疗方法，可以减少尿蛋白的发生。但研究发现这种治疗方法没有稳定肾功能的作用。考虑到它们的副作用，目前不推荐使用以上组合的三联疗法治疗IgA肾病(A级建议)[7、8]。也不推荐使用环孢素A来治疗IgA肾病(B级建议)[9]。[7、8]WooKT,EdmondsonRP，YapHK，etal．Effectsoftripletherapyontheprogressionofmesangialproliferative，afollowupstudy5yearslaterglomerulonephritis．ClinNephrol，1987，27：56-64；1991，36：60-66.[9]WalkerRG，YuSH，OwenJE,etal。thetreatmentofmesangiallgAnephropathywithphosphamide,dipyridamoleandwarfarin:atwoyearprospectivetrial．ClinNephrol，1990，34：103-l07.W00KT[10、11]选择52例系膜增生性肾炎患者(包括48例IgA肾病患者)，平均尿蛋白(1.67±0.35)g、Scr(100±10)umol／L，给予环磷酰胺、潘生丁及华法林治疗3年，可明显保护肾功能、降低尿蛋白的发生。然而,随后的5年随访结果表明，治疗组并未显示明显的肾功能保护作用。[10]WooKT,EdmondsonRP，YapHK，etal．Effectsoftripletherapyontheprogressionofmesangialproliferativeglomerulonephritis．ClinNephrol，1987，27：56-64．[11]WooKT，LeeGS，LauYK，etal．EffectsoftripletherapyinIgA；Anephritis：afollowupstudy5yearslater．ClinNephrol,1991，36：60-66．三对肾功能正常、尿蛋白1g／d的lgA肾病患者的治疗尿蛋白≥0.5g／d的1gA肾病患者，除长期随访外，应给予ACEl类药物治疗，可降低尿白尿的发生、稳定肾功能(A级建议)。因激素虽可降低尿蛋白、改善肾脏病理改变、稳定肾功能，但该研究观察的时间还比较短，未能提供对肾功能有确切保护作用的证据(2级研究）[12]。[12]ShojiT，NakanishiI，SuzukiA，etal．Earlytreatmentwithcorticosteroidsamelioratesproteinuria,proliferativelesions，andmesangialphenotypicmodulationinadultdiffuseproliferativeIgAnephropathy．AmJKedneyDis，2000，35：194-201）。四对伴有慢性肾功能不全的IgA肾病患者的治疗对慢性肾功能不全的lgA肾病患者(Scrl33-250umoL／L)，可给予激素(泼尼松40mg／d、并在2年内减至lOmg／d)和细胞毒药物(环磷酰胺l.5mg·kg-1·d-1治疗3个月)，然后给予硫唑嘌呤（1.5mg/k-1·d-1至少2年)