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王秀妮1、了解胸外伤分类2、掌握胸外伤处理及护理措施3、掌握肋骨骨折的观察胸外伤:外来制伤因素作用与人体胸部所导致的一类疾病心脏、大血管位于胸腔内，胸外伤会对呼吸、循环造成影响，在外来制伤因素作用下，胸廓的完整性受损，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致呼吸和循环功能紊乱而危及生命。1、损伤暴力性质不同：钝性伤和穿透伤2、胸膜腔是否与外界沟通：开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。外伤史结合临床表现，诊断性穿刺，抽出积气积血，胸部x线检查：肋骨骨折（最常见，单根、多根，4-7易）气胸(闭合性、开放性、张力性）血胸心脏挫伤、心包腔内出血创伤性窒息肺爆震伤（高压水浪、气浪冲击胸部）肋骨结构图长薄主要症状为胸痛，其次为呼吸困难，也有咯血及休克严重胸部损伤时，以抢救生命为首要原则1、非手术治疗保持呼吸通畅维持有效血容量镇痛和预防感染2、手术治疗手术指征：心脏大血管损伤；严重气管、支气管损伤或肺裂伤；胸膜腔内进行性出血；食管破裂；大块胸壁缺损；胸内存留较大异物肋骨骨折（一）单纯肋骨骨折1.局部疼痛骨折处常有明显疼痛，当深呼吸、咳嗽、打喷嚏时加剧，伤者因痛不敢深呼吸。常以手保护骨折部位。2.呼吸运动受限伤处局部肿胀或皮下血肿，多发肋骨骨折可有胸廓变形，骨折部位压痛明显，可扪及骨擦感。骨折断端刺破肺组织则有痰中带血或少量咳血。（定义：肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断）（二）连枷胸多根肋骨两处以上骨折时，骨折区的肋骨前后端均失去连接和支撑，胸廓的完整性受到破坏，骨折区的肋骨和肋间肌不能与胸廓的呼吸运动协调一致，表现为吸气时胸廓向外扩大，而胸壁软化区在胸腔负压增大作用下，反而向内塌陷，纵隔移向健侧；呼气时，胸廓缩小，胸腔内负压减小，而胸壁软化区则向外突出，呈现反常呼吸，即所谓连枷胸。这种反常呼吸使胸腔无法形成负压，潮气量显著减少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表现呼吸困难、紫绀、咳痰无力、痰潴留，甚至出现呼吸窘迫、休克等严重症状。胸壁软化区的反常呼吸运动1、气体交换受损：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关措施：维持有效气体交换2、疼痛：与胸部组织损伤有关措施：减轻疼痛3、潜在并发症：肺部和胸腔感染措施：预防感染空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔闭合性气胸空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔纵膈摆动开放性气胸吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小空气进入皮下把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高张力性气胸闭合性：开放性：张力性：裂口特点胸腔压力临床表现闭合开放单向活瓣轻度升高抽气后负压接近大气压抽气后不能维持负压显著升高抽气候后压力很快回升轻重，可呼衰严重，呼衰、循环衰竭1、气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓货送受限和肺萎陷有关措施：维持有效气体交换2、疼痛：与组织损伤有关措施：减轻疼痛与不适3、潜在并发症：肺或胸腔感染措施：预防肺部和胸腔感染做好胸腔闭式引流的护理血胸：胸部损伤引起胸膜腔出血积血来自：1肺组织裂伤出血2肋间血管出血或胸廓内血管出血3心脏和大血管出血。血胸发生后，内出血，肺萎陷，纵隔移位。积血一般不凝固，若短期内大量出血，可凝固成血块。易感染，形成脓胸。临床表现：小量（成人0.5L以下），可无明显症状，中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上），尤其急性出血，可出现脉搏增快，血压下降，气促等休克征象，及胸腔积液征象：肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。合并气胸有液平面，若穿刺出血液，可明确诊断。1、组织关注量改变：与失血引起的血容量不足有关措施：维持有效的心排出量和组织灌注量2、气体交换受损：与肺组织受压有关措施：促进气体交换，维持呼吸功能3、潜在并发症：感染措施：预防并发症肋骨骨折1闭合性单处肋骨骨折：止痛，固定胸廓，防治并发症。2闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围小，局部压迫包扎。大块胸壁软化，维持呼吸，局部处理：包扎固定法，牵引固定法，内固定法。3开放性肋骨骨折：清创缝合，胸膜腔引流术，应用抗生素。闭合性气胸开放性气胸小量，不需治疗。可于1—2周内自行吸收。大量，穿刺，胸膜腔引流术，抗生素应用。变开放性气胸为闭合性气胸，然后抽气减压。吸氧，纠正休克，清创缝合，胸膜腔闭式引流或需要剖胸探察。立即排气，降低胸腔内压力（第2前肋间）刺入排气并连接水封瓶闭式引流。3~7天闭合。漏气停止24小时，经X线检查后拔管。长期漏气或漏气严重，及早剖胸探察，修补或作肺段肺叶切除。1、非进行性血胸，小量可自行吸收，血量较多，应早期行胸腔穿刺抽液术，必要时行胸腔闭式引流术，（腋中线6-7、腋后线7-8肋间）以促进膨胀，改善呼吸2、进行性血胸，及时补充血容量，防止血容量行休克，立即开胸探查止血3、凝固性血胸，为预防感染或血块机化，于出血停止后数日内经手术清创4、抗感染一、肋骨骨折应给予多头胸带包扎固定，多根多处肋骨骨折出现反常呼吸时应给予厚棉垫加压包扎固定，方法为由下向上，呈叠瓦式固定，松紧以能放进一指为宜，肋骨骨折病人因疼痛活动量减少，一般卧床3-5天，饮食上应以清淡、易消化的食物为主。并应多食新鲜蔬菜和水果，防止便秘发生。二、观察病人胸痛、咳嗽、呼吸困难程度，及时通知医生采取相应的措施。三、观察病人的呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度变化。四、根据病情给予吸氧2—4升/分，必要时应用人工呼吸机辅助呼吸。五、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠者给予雾化吸入。必要时行鼻导管吸痰。如为严重的胸外伤肺挫伤病人根据病情可给予气管切开。六、建立静脉通路，抗生素应用。七、根据病人的病情需要准备胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术的物品、药品并配合医生进行有关处置。术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛的情况。八、病人疼痛严重时可根据医嘱给予口服或肌注止痛药物。九、需急诊手术的病人应做好术前准备。十、半坐卧位，有利于引流。一、宣教急救知识如病人心跳呼吸停止，应立即进行心肺复苏术。迅速清除呼吸道分泌物或血块，保持呼吸道通畅，防止窒息，缺氧时给予氧气吸入。发现有张力性气胸，立即用粗针头从第2前肋间处理开放性气胸时，要有效封闭创口，越快越好。如一时找不到无菌敷料，应随手取清洁布类，甚至用手掌堵塞伤口，以待进一步处理。如发现病人有浮动胸壁，可用大棉垫或弹力绷带胸外加压固定，以减轻反常呼吸运动。如有大量血液积聚于胸膜腔内，应立即性胸膜腔穿刺排除积血。若有心脏穿入性或穿通性损伤，发生心脏压塞时，应迅速做心包穿刺放液。如病人有出血性休克，应立即建立一条以上静脉通道供快速补液，并抽血标本配血，尽快输血。密切观察有无颅脑或腹部脏器及其他复合损伤。未排除食管或腹部脏器损伤前，病人应禁饮水、禁食。协助进行床旁透视、胸片及心电图检查。备好心肺复苏仪器及药品。做好紧急手术准备。二、出院指导注意休息，活动时注意安全，防止意外进食高蛋白高维生素易消化饮食，多食蔬菜、水果，保持排便通畅加强身体锻炼，逐渐增加室外活动，保持室内空气清新，远离流感人群，继续进行功能锻炼和深呼吸有效咳嗽锻炼3个月后请门诊复查X线以了解骨折愈合情况，复诊时带好您的医保卡、门诊磁卡及相关疾病资料到门诊就医如有不适请及时就医骨的再生能力很强，一般4--6周就可以达到临床愈合，但开胸术后三个月内禁止提拉重物谢谢