神内2014.8护理病例讨论

护理病例神内讨论2014年8月护理病例讨论资料：目的•1、护士掌握脑膜炎脑脊液的特点。•2、护士掌握发热病人的护理及病历的记录。•3、护士掌握肌肉注射的注意事项。•4、该病人几种特殊药物的注意事项。护理病例讨论安排•病史介绍——王宇翔（陈可馨）•讨论的问题：•1脑膜炎脑脊液的特点——周小珂（滕燕）•2美罗培兰、地米、多巴胺的使用注意事项——邹明英•3发热病人的护理及病历的记录——赵文俊•4肌肉注射的注意事项——谭丽君病例简介临床资料-----病例简介•患者王治元，男性，77岁，家住珠晖区苏州湾8栋103户，已婚。•患者因头晕1天门诊疑头晕查因、高血压及高危组、糖尿病于2014年7月21日11：16步行入院。入院后体查生命体征基本正常,血压170/100mmHg。神志清楚，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，眼球运动可，四肢肌力、肌张力正常。入院后在治疗上予以护脑、活血化瘀、抗血管、抗病毒、维持水电解质平衡等对症处理。临床资料-----病例简介•7月25日，患者血糖控制不佳，空腹血糖14.2mmol/l，请内分泌科会诊，医嘱予门冬胰岛素6~8u皮下注射，加重组甘精胰岛素6u皮下注射。•7月26日开始，患者体温维持在38℃~40℃之间。脑膜刺激症阳性，医嘱行腰椎穿刺术。脑脊液检查结果示：白细胞数2121.0×10∧6/l，考虑化脓性脑膜炎可能性大，医嘱予头孢他啶抗炎治疗。临床资料-----病例简介8月1日，患者家属述患者便血，血流不止，肛门外周可见一圈肿物脱出，疑痔疮可能性大，立即请肛肠外科急会诊，暂予血凝酶肌注及静注止血治疗。•患者一直高烧不退，复查脑脊液生化：脑脊液蛋白192.80mg/dl.白细胞8109×10∧6/l，血糖0.04mmol/l。颜色：浅黄色，浓度：浑浊，潘氏试验阳性，细胞数较前增加。临床资料-----病例简介8月7日，复查生化：血红蛋白81.0g/l,总蛋白53.4g/l，蛋白24.3g/l，白球比例0.84，提示有低蛋白血症，医嘱予输入血浆与白蛋白。患者神志模糊，精神、食欲差，颈抵制，脑膜刺激症阳性再次腰穿，继续美罗培南、地塞米松抗感染治疗。8月8日，患者伴有认知及神经精神症状，伴有大汗淋漓，出现低体温、休克血压，血压用多巴胺维持在110～130/60～70mmHg之间。临床资料-----病例简介肺CT检查提示：继发性肺结核、肺部感染、心包腔积液。TCD检查提示：右侧大脑中动脉狭窄，心电图示窦性心动过缓伴不齐。血气分析：PH值7.472，二氧化碳分压30.2mmHg,氧分压140mmHg,氧饱和度99.4％生化检查:血糖0.09mmol/l，C反应蛋白11.9mg/l，白蛋白24.3g/l.钾3.25mmol/l,钠131.2mmol/l,氯95.8mmol/l8月12日，患者停升压药，患者BP维持在120~110/78~60mmol/l之间。生命体征基本正常，继续白蛋白免疫支持、抗感染、补充电解质等对症治疗。病例讨论问题脑脊液腰椎穿刺术术后护理脑脊液特点病例讨论问题一：腰椎穿刺术•腰椎穿刺术（lumbarpuncture）：是通过穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎间隙进入蛛网膜下腔，放出脑脊液的技术。是神经科临床常用的检查方法之一。简便易行，亦比较安全。•作用：对神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和治疗有重要价值。目的诊断性：检查脑脊液成分，了解脑脊液常规、生化、细胞学免疫学及病原变化；测定脑脊液的压力；了解椎管有无梗阻；治疗性：于鞘内注入药物或放出炎性、血性脑脊液。适应证1．诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2．治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。禁忌症•1、穿刺部位皮肤、皮下软组织有局灶性感染或脊柱有结核时，因穿刺后有可能将细菌带入蛛网膜下腔或脑内。•2、伴有明显颅高压或已有脑疝先兆的。可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。•3、颅内占位性病变、腰穿能够促使或加重脑疝形成。•4、脊髓压迫症，脊髓功能处于即将丧失的临界状态：如高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压.★腰椎穿刺注意事项•严格掌握适应症，有颅内压升高的，必须先做眼底检查，•穿刺时出现呼吸，脉搏面色异常等症状应停止操作；•鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，•严格遵循无菌操作原则，否则易导致颅内感染；•高颅压时，留取标本滴数放慢，以免用力过猛时伤及马尾神经及血管。•放脑脊液时速度不宜过快，一般10-15滴/min,正常颅压一次放液小于5ml,以防脑疝形成。•术后：•体位：去枕平卧4-6h,告知病人卧床期间不可抬头，可适当转动身体。防止低颅压性头痛发生。•观察：观察病人有无头痛、腰背痛、有无脑疝发生及感染等术后并发症。•头痛多发生在1-7天，应指导患者多进水，卧床休息。•保持穿刺部位敷料的干燥、清洁，观察有无渗血渗液。•24小时内不宜淋浴。脑脊液•定义：脑脊液又名脑脊髓液，是充满在脑部内颅骨与大脑皮质之间的蛛网膜下腔的透明体液，准确的来说是位于脑膜的蛛网膜和软脑膜之间。是一种含有微神经胶细胞的纯生理盐水。•主要用作：对大脑皮质的机械性缓冲。在脑部及脊髓的脑室内亦有脑脊液存在。影响脑脊液性状和压力的因素：若中枢神经系统发生病变，血-脑脊液屏障被破坏，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的性状、成分发生改变；若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高。生化内容•蛋白•正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-400mg/L，新生儿为1g/L，早产儿可高达2g/L。蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白—细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒。•糖•正常含量为450-750mg/L，约为血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低见于细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（故应同时查血糖量核对）以及中枢系统病毒感染、脑外伤、后颅凹及Ⅲ脑室底部肿瘤和高热等，以上均与血脑屏障通透性增高有关。•氯化物•正常含量为72-75g/L，较血液氯化物含量5.7-6.2g/L为高。在细菌性（特别是结核性）和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减少，血液氯化物含量增高（如尿毒症、脱水等）正常数值1、颜色检查：无色水样液体。2、透明度检查：清晰透明。3、细胞计数：成人：(0-8)×106/L；儿童：(0-15)×106/L；新生儿：(0-30)×106/L。4、蛋白定性试验：阴性。5、葡萄糖半定量试验：1-5管或2-5管阳性。6、细菌及寄生虫检查：阴性。7、细胞分类(DC)：红细胞：无或少量；淋巴及单核细胞：少量；间皮细胞：偶见；其他细胞：无。8、蛋白定量：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；脑室穿刺：0.05-0.15g/1；脑池穿刺：0.10-0.25g/L。9、葡萄糖定量：成人：2.8-4.5mmol/L；儿童：3.1-4.4mmol/1；婴儿：3.9-5.0mmol/L；10、氯化物测定：成人：120-132mmol/L；儿童：111-123mmol/L；婴儿：110-122mmol/L。11、脑脊液免疫球蛋白测定：IgG：10-40mg/L；IgA：0-6mg/L；IgM：0-13mg/L；IgE：极少量。颜色1、红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。2、黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。3、乳白色：见于化脓性脑膜炎。4、微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。5、褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。透明度1、微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。2、混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。3、毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。4、凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。5、薄膜：常见于结核性脑膜炎等。细胞1、细胞数明显增高(200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。2、中度增高(200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。3、正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。葡萄糖1、脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。2、脑脊液葡萄糖降低：常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。脑膜炎脑脊液特点•1、结核性脑膜炎•2、化脓性脑膜炎•3、病毒性脑膜炎•4、隐球菌性脑膜炎结核性脑膜炎•脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊•细胞分类以单核细胞为主，可占70～80%，少数病例早期中性粒细胞可超过50%•球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。•糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol/L以下（30mm/dl）。脑脊液糖含量是血糖的60～70%，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。•氯化物含量常低于102.6mmol/L（600mg/dl）甚至85.5mmol/L（500mg/dl）。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。化脓性脑膜炎脑脊液压力增高•外观混浊•细胞（主要是中性粒细胞）数量增加、•蛋白含量增加、•糖下降、涂片镜检可发现致病菌等。•蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L以上。将脑脊液离心沉淀，作涂片染色，常能查见病原菌。病毒性脑膜炎•脊液特点病毒性脑膜炎：多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000×106/L以内，一般在50-100×106/L或200×106/L之间，淋巴细胞达90-100%，糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。早期以中性粒为主，后期以淋巴细胞为主。隐球菌性脑膜炎•脑脊液：压力增高，•外观：微混或淡黄色，•蛋白含量轻～中度升高。•细胞数：增多，以淋巴细胞为主。•氯化物及葡萄糖多降低。•99%可从首次腰穿脑脊液中查出隐球菌。•脑脊液检查是隐脑确诊的重要依据。用药注意事项美罗培兰多巴胺病例讨论问题二：地塞米松(一)、注射用美罗培南适用症：敏感菌引起的下列感染：1.呼吸系统感染2.腹内感染3.泌尿、生殖系统感染4.骨、关节及皮肤、软组织感染5.眼及耳鼻喉感染6.其它严重感染，如脑膜炎、败血症等。用药注意事项(一)、注射用美罗培南---不良反应：1.过敏反应：主要有皮疹、瘙痒、药热等过敏反应；偶见过敏性休克。2.消化系统：主要有腹泻、恶心、呕吐、便秘等胃肠道症状3.肝脏：偶见肝功异常、胆汁郁积型黄疸等。4.肾脏：偶见排尿困难和急性肾衰。5.中枢神经系统：偶见失眠、焦虑、意识模糊、眩晕、神经过敏、感觉异常、幻觉、抑郁、痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状。国外有报道，用药后偶可诱发癫痫发作。6.血液系统：偶见胃肠道出血、鼻出血和腹腔积血等出血。7.注射给药时可致局部疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎。用药注意事项(一)、注射用美罗培南---注意事项：1.长期用药时应注意监测肝、肾功能和血象。2.由于本品有广谱抗菌活性，因此在尚未确定致病菌前，本品可单独使用。3.配伍禁忌:与齐多夫定、昂丹司琼、多种维生素、多西环素、地西泮、葡萄糖酸钙和阿昔洛韦等药有。4.溶液的配制：以适宜溶液稀释后在15～30分钟