分娩镇痛指南解读20161023

2016分娩镇痛指南解读沈晓凤仅供医疗专业人士参考。此次演讲系专家个人经验分享，不代表阿斯利康立场。未经作者授权不得使用本材料。审批编号：447.038,022仅限医疗专业人士参考有效期2016.12.31主要内容指南制定的目的及总则分娩镇痛前的评估、准备及流程分娩镇痛的方法及常用药物分娩镇痛常见问题的处理12345分娩镇的管理及“快乐产房”仅限医疗专业人士参考指南制定的目的提高分娩质量降低分娩疼痛控制剖宫产率实现分娩镇痛的临床规范化操作及管理确保母婴安全提高医疗服务质量1仅限医疗专业人士参考总则分娩镇痛应遵循自愿、安全及镇痛的原则，以最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局分娩镇痛首选椎管内阻滞方法仅限医疗专业人士参考分娩镇痛前评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史体格检查相关实验室检查产妇基本情况、既往病史、麻醉手术史、药物过敏史、特殊用药史（如抗凝药物）、合并症、并存症基本生命体征（BP、HR、RR、SpO2、T）、全身情况、确认是否存在困难气道以及椎管内镇痛禁忌症（如脊椎间隙异常、穿刺部位感染灶或颅内高压等）常规检查血常规、凝血功能。存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查2仅限医疗专业人士参考分娩镇痛适应症和禁忌症1、产妇自愿。2、经产科医师评估，可进行阴道试产者（包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。适应症1、产妇拒绝。2、经产科医师评估不可进行阴道分娩者。3、椎管内阻滞禁忌：如颅内高压或其他中枢神经系统疾病、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作的情况。禁忌症仅限医疗专业人士参考分娩镇痛前准备设备及物品要求麻醉机，多功能心电监护仪等药品要求局麻类药物（利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等）、阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等）等场地要求无菌消毒房间，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作产妇准备避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料开放静脉通路签署分娩镇痛知情同意书仅限医疗专业人士参考分娩镇痛开始时机只要产妇有需求即可实施分娩镇痛潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程不再以产妇宫口大小为依据来确定分娩镇痛开始的时机仅限医疗专业人士参考分娩镇痛流程产妇提出镇痛要求产科医师、助产士评估麻醉医师评估拟定镇痛方式，告知相关事项及风险签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件相关物品、药品的准备及连接监护仪助产士开放静脉通路实施镇痛如无产后镇痛需求，分娩结束后两小时拔出硬膜外导管随访仅限医疗专业人士参考分娩镇痛方法连续硬膜外镇痛腰-硬联合镇痛静脉分娩镇痛3仅限医疗专业人士参考连续硬膜外镇痛硬膜外镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合等优点是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉仅限医疗专业人士参考分娩镇痛硬膜外常用药物浓度及剂量药物首剂剂量（ml/次）维持剂量（ml/h）自控镇痛剂量（ml/次）罗哌卡因0.0625%～0.15%+舒芬太尼0.4～0.6ug/ml或芬太尼1～2ug/ml6～156～158～10布比卡因0.04%～0.125%+舒芬太尼0.4～0.6ug/ml或芬太尼1～2ug/ml6～156～158～10首次剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在上表所列范围之内进行调整。病人自控镇痛（PCEA）每次8～10ml，锁定时间15～30min仅限医疗专业人士参考连续硬膜外镇痛操作方法穿刺过程中监测产妇的生命体征。选择L2～3或L3～4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管。经硬膜外导管注入试验剂量（含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，观察3～5min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔。若无异常现象，注入首次剂量（见表1），持续进行生命体征监测。仅限医疗专业人士参考连续硬膜外镇痛操作方法测量镇痛平面（维持在T10水平）、进行VAS和Bromage评分。按常规观察产妇宫缩、产程及胎心改变。镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度。观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单。分娩结束观察2小时，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。仅限医疗专业人士参考腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善仅限医疗专业人士参考常用蛛网膜下腔注射药物浓度及剂量常用药物种类单一药物镇痛联合药物镇痛阿片类药物舒芬太尼2.5～7ug2.5ug芬太尼15～25ug12.5ug局部麻醉药罗哌卡因2.5～3.0mg2.5mg布比卡因2.0～2.5mg2.0mg注：联合药物镇痛是表中任一种阿片类药物与一种局部麻醉药联合。蛛网膜下腔注药30～45分钟后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案仅限医疗专业人士参考腰-硬联合镇痛操作方法准备同硬膜外分娩镇痛。选择L3～4或L2～3间隙进行硬膜外穿刺。经腰穿针注入腰麻分娩镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管。在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量（含1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，观察3～5min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔。镇痛管理同硬膜外镇痛。仅限医疗专业人士参考静脉分娩镇痛不常规推荐静脉分娩镇痛。当产妇禁忌应用椎管内分娩镇痛时，根据医院条件可选择静脉分娩镇痛方法，但必须在麻醉医师严密监控管理下方可实施，以防危险情况发生仅限医疗专业人士参考常见问题的处理胎儿心率减速及宫缩乏力产程进展有复杂性和多变性，胎儿心率减速及宫缩乏力有多种原因导致，按产科常规处理镇痛不全排除其他因素导致的疼痛（如膀胱膨胀、宫缩过强、子宫破裂等）。导管因素。检查导管：如硬膜外导管脱出，应重新穿刺置管；如导管打折或受压，调整硬膜外导管位置或应用抗压性硬膜外导管，避免导管受压影响镇痛药的进入。神经阻滞范围不足或者仅有单侧神经阻滞，调整镇痛液容量或导管位置；若处理无效，重新穿刺置管。调整镇痛液浓度或剂量4仅限医疗专业人士参考常见问题的处理分娩镇痛后发热硬膜外镇痛可能使分娩期发热率上升，产科医师根据母婴监测情况处理。无其它异常情况者可以继续镇痛下阴道分娩硬脊膜意外穿破按蛛网膜下腔注药方案注药或重新选择上一间隙穿刺行硬膜外镇痛，如选择硬膜外镇痛首次剂量应分次注药。特别在产妇改剖宫产情况下，做好交接班，最好有明显的标记，以免注入高浓度大剂量局麻药，发生全脊麻危险尿潴留、瘙痒尿潴留和瘙痒是椎管内给予阿片类药物常见的副作用。鼓励产妇下床小便或导尿，掌握阿片类药合适剂量。对于中度以上的瘙痒,持续时间长不能忍耐者，静脉推注纳洛酮40～80ug(生理盐水稀释0.4mg纳洛铜为10ml溶液，静脉推注1～2ml),必要时5分钟后重复仅限医疗专业人士参考危急危机情况的处理分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，立即启动“即刻剖宫产”流程产妇心跳骤停。子宫破裂大出血。严重胎儿宫内窘迫。羊水栓塞。脐带脱垂仅限医疗专业人士参考即刻剖宫产流程由助产士发出危急信号，通知救治团队（麻醉医师、儿科医师、麻醉护士、手术室护士）；同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用插管全麻，麻醉之前尽早给予抗酸药，包括静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg或口服5%碳酸氢钠30～50ml或口服枸橼酸合剂30ml麻醉医师接到危急情况信号，硬膜外导管内快速注入3%的氯普鲁卡因10～15ml，快速起效后完成剖宫产手术。仅限医疗专业人士参考分娩镇痛管理分娩镇痛期间的临床管理极为重要，应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全5仅限医疗专业人士参考分娩镇痛管理•1、门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教。•2、入院期间对待产妇分娩方式的评估。•ClicktoaddText•ClicktoaddText•ClicktoaddText•ClicktoaddText•ClicktoaddText•ClicktoaddText妇产科医师•进行分娩镇痛前的评估工作•向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书。•专人操作及管理。•运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度。•分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉。•参与产妇异常情况的抢救。•完成分娩镇痛的记录。麻醉医师麻醉护士•协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作。•配置镇痛泵。•巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等。•协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”。•登记、收费。•镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放；物品、药品的补充、设备的清洁与保养。•分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。助产士•开放静脉输液通道。•调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧、监测产妇BP、P、SpO2、ECG等生命体征、宫缩及胎心情况。•观察产程，调整宫缩。•异常情况报告麻醉医师或产科医师。•条件容许时可增加导乐陪伴分娩。仅限医疗专业人士参考“快乐产房”医疗模式：以母婴安全为中心、产科麻醉进驻产房、新生儿科协同参与的多学科医疗团队医疗模式01.产房环境舒适化：体现人文关怀，保护个人隐私02.产房的特需服务：普及分娩镇痛、导乐陪伴、麻醉医师进驻产房、建立快速救治团队、完善产房信息交流系统03.仅限医疗专业人士参考公关宣传+医生教育+患者教育+慈善捐助关爱孕产妇降低剖宫产率提高无痛分娩的知晓率和普及率关爱孕产妇，推进产科医疗的进步体现医生的社会责任感和价值观响应国家号召，降低剖宫产率，提倡舒适分娩理念2015年国家计生委中国人口宣传教育中心启动了“快乐产房，舒适分娩”项目提高孕妇及育龄家庭对自然分娩优势的认知，提升无痛分娩的普及率“快乐产房”仅限医疗专业人士参考耐乐品®适应症及用法用量仅限医疗专业人士参考耐乐品®简明处方资料仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：[e-mail]或免费热线：4008208116或直线电话：[phone]非工作时间紧急联系电话：[phone]仅限医疗专业人士参考仅限医疗专业人士参考